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segunda-feira, 10 de abril de 2017

ARTRITE REUMATÓIDE – Orientação para Pacientes e Profissionais - Parte II

Olá amigos! Hoje iniciamos a segunda parte do post Artrite Reumatóide - Orientação para Pacientes e Profissionais.

Não deixem de acessar o material complementar no Livro Ilustrado de Semiologia Ortopédica, capítulo 3


Fonte: Google


6. Quais são os exames que ajudam a fazer o diagnóstico dessa doença?


Raio X de Artrite Reumatóide


O diagnóstico da Artrite Reumatoide é clínico, ou seja, baseia-se na história clínica e no exame físico feito pelo médico.

 Mas alguns exames complementares, de sangue ou de imagem, podem ser úteis, incluindo as provas que medem a atividade inflamatória, o fator reumatoide, o anticorpo antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), radiografias das articulações acometidas e, eventualmente, ultrassonografia ou ressonância das juntas, em caso de dúvida. Outros exames podem ser necessários para afastar outras doenças, dependendo de cada caso.

Exames Complementares, segundo a opinião de Goldenberg, J.; Goldenberg, E.:
Exames laboratoriais
Os principais testes de laboratório para avaliação de um paciente com artrite reumatóide são:
  • Hemograma: poderá revelar a anemia de doença crônica e um aumento do número de plaquetas (plaquetose);
  • Provas de atividade inflamatória: particularmente a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) se relacionam com a atividade da doença, sendo verificadas em toda consulta com o reumatologista;
  • Fator reumatóide (FR): aproximadamente 70% são FR positivo no início da doença e, nos primeiros dois anos, um total de 85%. Pode preceder o aparecimento da doença em até cinco anos. Quando presente é associado a uma doença mais grave e com manifestações extra-articulares, incluindo os nódulos subcutâneos;
  • Antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP): o mais recente auto-anticorpo utilizado no diagnóstico da AR. Detecta a doença de forma precoce, similarmente ao fator reumatóide, até cinco anos antes de a doença iniciar e até três anos antes de uma artrite indiferenciada evoluir à artrite reumatóide. É mais específico para a artrite reumatóide do que o FR (que pode vir positivo em outras doenças como hepatite C, hanseníase, etc). É o melhor exame a ser solicitado na suspeita de artrite reumatóide precoce, sendo mais sensível do que o fator reumatóide nessa apresentação da doença;
  • Fator antinuclear (FAN): detectado aproximadamente em 35% dos pacientes com AR. Pode auxiliar no diagnóstico diferencial com colagenoses;
  • Análise do Líquido sinovial: coletado pelo médico através de uma punção articular, o líquido sinovial revela um padrão inflamatório. Também é útil para o diagnóstico diferencial de uma infecção articular (artrite séptica) isolada ou associada.
Exames de Imagem
As principais técnicas de imagem para avaliação das articulações acometidas incluem:
Radiografias (RX): sempre solicitadas, nas fases precoces encontra-se um aumento das partes moles, osteopenia periarticular e à medida que a doença progride, cistos subcondrais, diminuição de o espaço articular, erosões ósseas e subluxações. São solicitadas rotineiramente;

Ultrassonografia (US): exame simples, confortável, não invasivo, sem radiações ionizantes, capaz de visualizar a inflamação e destruição articular se realizado por um profissional treinado. É o padrão para avaliação de tendões nas doenças reumáticas. É fácil de ser repetido, examina várias articulações em uma sessão e tem o potencial de orientar intervenções, isto é, infiltrações articulares com corticóide;

Ressonância nuclear magnética (RM): é um método importante para avaliação da cartilagem articular (visualizando inclusive pequenos defeitos da cartilagem), medula óssea, músculos, ligamentos, tendões e gordura. É seguro, não oferece radiações ionizantes, e as reações alérgicas ao contraste são raras. Em alguns casos, pode ser a técnica ideal para detecção das alterações mais precoces associadas às atrites inflamatórias. Pesquisas sugerem que as imagens da RM em pacientes com artrite reumatóide precoce podem ajudar a identificar os casos com doença mais agressiva. ( incluindo processo inflamatório da membrana sinovial, bem erosões ósseas quando o raio X simples se apresenta normal).”

7. Qual é o tratamento da Artrite Reumatoide, e por quanto tempo eu vou precisar me tratar?



Conforme dito antes, trata-se de uma doença autoimune inflamatória crônica.
Assim, uma vez diagnosticada a doença, deve-se fazer o acompanhamento continuado com o reumatologista.  Os medicamentos que controlam a doença são os que regulam essa autoimunidade exagerada, diminuindo a inflamação e suas consequências para as juntas e outros órgãos.

 São da classe dos imunossupressores que funcionam muito mais como reguladores do sistema imunitário. Na reumatologia são chamados de medicamentos antirreumáticos modificadores e controladores da doença, que podem ser sintéticos ou fabricados por engenharia biológica (conhecidos como agentes biológicos ou apenas como “biológicos”).

Muito se avançou no tratamento da Artrite Reumatoide.
Hoje, sabe-se que, quanto antes iniciado o uso desses medicamentos específicos, maior e melhor é a resposta. Embora o tratamento precoce seja, logicamente, mais eficaz em controlar e prevenir as sequelas da doença, tratando em qualquer momento consegue-se melhorar significativamente a inflamação e, portanto, a qualidade de vida dos pacientes.

Esses medicamentos, apesar de serem muito eficazes, têm um início de ação mais lenta, podendo demorar algumas semanas a meses para ter sua melhor atuação na atividade da doença.

Pode ser que apenas uma dessas medicações ou uma combinação delas sejam necessárias para controle da Artrite Reumatoide. Até que as medicações específicas atuem, outros medicamentos (os analgésicos ou antiinflamatórios), para controle sintomático das dores e inflamação, podem ser utilizados.

Por ser uma doença crônica o seu tratamento também deve ser. O objetivo ideal e possível do tratamento é o de controlar totalmente a doença e suas consequências como as deformidades articulares.

O reumatologista, durante as consultas regulares, irá controlar a atividade da Artrite Reumatoide e, também, prevenir ou tratar o acometimento de outros órgãos, caso aconteça.

Os medicamentos específicos são seguros para uso a longo prazo e os possíveis efeitos colaterais devem ser prevenidos ou controlados durante as consultas.

Após o controle adequado da doença, é necessário manter o tratamento específico por um tempo prolongado. Em alguns casos, é possível diminuir ou até suspender os medicamentos.

Essa decisão será avaliada cautelosamente pelo seu reumatologista que, mesmo no caso de suspensão das medicações, deverá continuar o acompanhamento, fazendo reavaliações clínicas e com exames complementares regularmente para detectar possíveis recaídas da doença.

8. A Artrite Reumatoide tem cura?

Fonte: Vivaplenamente.net

Não. Não existe nada conhecido que faça desaparecer a doença, como acontece, por exemplo, com uma infecção quando se faz o tratamento com o antibiótico certo.

 Mas a Artrite Reumatoide pode ser bem controlada e ter seus sintomas resolvidos quando se atinge a remissão da doença.

 Remissão é uma fase em que a doença deixa de estar ativa, com desaparecimento da dor e do inchaço das juntas e com a normalização dos exames de laboratório, como se a pessoa estivesse curada.

A remissão pode durar pouco ou muito tempo e é muito raro que aconteça sem o tratamento médico. Para aumentar as chances de atingir a remissão, o tratamento deve ser feito logo no início da doença e devem ser seguidas as recomendações dos especialistas.

Os medicamentos que podem causar remissão da doença são o metotrexate, a leflunomida e os biológicos (abatacepte, adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe).

A sulfassalazina e a cloroquina podem ajudar a conseguir a remissão, quando combinadas com um deles. Os reumatologistas da “Clínica Reumatológica Goldenberg”, com referência ao tratamento da Artrite Reumatoide, comentam o seguinte:

“O tratamento da artrite reumatóide evoluiu muito nos últimos 25 anos, oferecendo a maioria dos pacientes melhoras dos sintomas e capacidade em continuar uma vida normal. O tratamento inclui conscientização e educação, medicamentos, terapia física e cirurgias reparadoras. Uma boa relação médico-paciente é fundamental para o sucesso terapêutico, cujos principais objetivos são a preservação da função articular e prevenção da incapacidade. Os objetivos do tratamento também incluem a ausência de dor e edema articular e rigidez matinal inferior a quinze minutos, com um VHS normal.

Atualmente, as diretrizes mundiais para o melhor tratamento da AR orientam um controle rígido da atividade da doença, com início precoce de doses adequadas de antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais, imunossupressores, associação de medicações na falha de um medicamento, e utilização de agentes biológicos na falha da combinação de drogas.

A avaliação da melhor droga para cada paciente deve ser feita pelo reumatologista, que vai indicar a melhor combinação de drogas para controlar a atividade inflamatória da doença e retardo ou prevenção do dano estrutural articular.

O tratamento é de longo prazo e por muitas vezes, para a vida toda. O resultado da ação dessas drogas pode levar de semanas a meses. Uma vez iniciado o seu uso, todos os medicamentos para artrite reumatóide, de antiinflamatórios a agentes biológicos, exigem monitoramento clínico e laboratorial em consultas regulares com seu reumatologista.

Não existe até o momento cura para esta doença, mas a terapêutica atual pode dar ao paciente alívio dos sintomas, redução e até parada na progressão da doença e melhora da função das articulações com reintegração social do paciente e boa qualidade de vida.

Os principais medicamentos utilizados são:

Antiinflamatórios não esteroidais: incluem a aspirina e os antiinflamatórios não esteroidais como o diclofenaco, naproxeno, meloxican, ibuprofeno, indometacina, cetoprofeno e outros, bem como inibidores seletivos da COX-2 (celecoxib, etoricoxib e lumiracoxib). Reduzem a inflamação e são analgésicos, mas não previnem a destruição articular ou alteram a evolução da doença. Todo antiinflamatório só deve ser utilizado de acordo com a prescrição de seu médico, uma vez que todos eles apresentam maior ou menor grau de complicações (renais, cardiovasculares, hepáticos ou gastrintestinais);

Corticoesteróides: efetivos, agem rapidamente para aliviar inflamação e dor. Entretanto possuem efeitos colaterais sérios (como osteoporose, catarata, diabetes, hipertensão, etc.) se usados indiscriminadamente sem a orientação de seu reumatologista. São utilizados por via oral, intramuscular ou intra-articular, diretamente na articulação (com ótimos resultados);

Drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs): para ser designada droga modificadora do curso da doença, ela deve alterar o curso da doença em pelo menos um ano. Deve ser introduzido o mais precocemente possível, nos três a seis primeiros meses de diagnóstica da doença.

Fazem parte deste grupo os antimaláricos (hidroxicloroquina e difosfato de cloroquina), metotrexate, sulfassalazina, leflunomide. 
Várias dessas drogas podem ser utilizadas em associação logo no início do tratamento, de acordo com o julgamento de seu reumatologista;

Biológicos: nos últimos anos, novos medicamentos construídos a partir de engenharia genética foram e vêm sendo desenvolvidos para o tratamento de doenças auto-imunes como a artrite reumatóide. Foram inicialmente descritos como modificadores da resposta biológica, e mais tarde abreviados como agentes biológicos ou simplesmente biológicos. Tais drogas são utilizadas nos casos que não respondem às terapias com DMARDs, ou mesmo como primeira opção, em casos selecionados. Eles também são drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs). Os DMARDs biológicos usados atualmente incluem:

Anti-TNFs – medicações bloqueadoras do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa): etanercepte, infliximabe e adalimumabe.

O TNF-alfa é uma proteína que induz potentemente a resposta inflamatória. Os anti-TNF-alfa, portanto, bloqueiam a resposta inflamatória. Apresentam uma ação precoce, na maioria dos casos, melhorando rapidamente os sinais e sintomas, inibindo a progressão da doença. São via de regra ministrados em associação com o metotrexate ou leflunomide.

Anti-CD20: anticorpo contra linfócitos B (CD20): rituximabe. Os linfócitos (ou célula) B secretam anticorpos como o fator reumatóide e outras citocinas e regulam parte do processo inflamatório na AR. Após a depleção das populações de células B com o uso do rituximabe, a doença costuma evoluir positivamente em casos que não responderam aos tratamentos anti-TNF alfa;

Bloqueadores da ativação do Linfócito T: abatacepte.
Trata-se de uma medicação recentemente aprovada e liberada para o uso na AR. O linfócito T é o principal regente do dano imunológico na AR, produzindo várias citocinas e induzindo outras células a se comportar de forma pró-inflamatória. Essa droga é um inibidor da co-estimulação ativadora do linfócito T, bloqueando a resposta inflamatória iniciada por essa célula. É usado em pacientes que não responderam ao tratamento anti-TNF-alfa.
Cirurgias: são indicadas para a correção das articulações severamente afetadas, com o objetivo de corrigir as deformidades e melhorar a função articular.

Medidas não medicamentosas:
Algumas dessas medidas devem ser realizadas concomitantemente aos tratamentos tradicionais, e algumas devem ser realizadas apenas no momento apropriado.
  • A terapia física e ocupacional é importante devido a: proteção da articulação e de sua função; exercícios para amplitude de movimento e fortalecimento muscular que são fundamentais para manter e melhorar a mobilidade articular bem como minimizar o estresse sobre as articulações;
  • Exercícios aeróbicos, como caminhadas, ajudam diminuir a fadiga, melhoram o condicionamento cardiovascular e geram uma sensação de bem estar. Esses exercícios podem ser difíceis de serem realizados em pacientes com acometimento de quadris, joelhos ou pés; esses últimos devem ser orientados para sua realização de exercícios em piscina aquecida (hidroterapia);
  • Colocação de órteses em articulações inflamadas ou com desvios ainda corrigíveis. Ocasiona uma redução da dor e inflamação e uma melhora do alinhamento dos componentes articulares;
  • Perda de peso é importante para reduzir a carga exercida sobre as articulações inflamadas;
  • O repouso deve ser orientado nos períodos de agudização dos sinais e dos sintomas da doença;
  • Mudanças de hábitos de vida, como suspensão total do tabagismo, alimentação balanceada e pobre em sal e gorduras (para auxiliar a diminuir o risco de doenças cardiovasculares), e técnicas de relaxamento, que auxiliam em uma maior adaptação do paciente à doença e ao tratamento;
  • Apoio psicológico quando necessário
9. Eu posso engravidar, apesar da Artrite Reumatoide?

Fonte: Google

Sim. A Artrite Reumatoide não é uma doença proibitiva ou restritiva com relação à gestação. Ao contrário, os sintomas desta doença (dor e inchaço das juntas) podem apresentar melhora espontânea durante o período gestacional, apesar de normalmente ocorrer recaída (piora) nos primeiros seis meses após o parto.

Assim como para outras doenças crônicas, a gestação deve ser programada.

Os motivos mais importantes para a programação da gestação são:
  •         Estado da Artrite Reumatoide no início da gestação;
  •         Uso de medicamentos antes e durante a gravidez e depois do parto (período de amamentação).


Sabe-se que quanto melhor controlada a Artrite Reumatoide (menor número de juntas dolorosas ou inchadas) durante toda a gestação, menor o risco de baixo peso do bebê ao nascer, assim como menor o risco de parto prematuro (tempo de gestação < 37 semanas).

Apenas duas medicações podem ser utilizadas com maior segurança durante a gestação e o período de aleitamento materno. São elas: hidroxicloroquina e sulfassalazina.

Todos os outros medicamentos devem ser discutidos caso a caso com o seu reumatologista.

O uso de métodos anticoncepcionais durante o tratamento da Artrite Reumatoide e a escolha do melhor momento para a gestação são as formas mais seguras para que esse momento especial se torne realidade e não gere mais preocupação com o seu bem-estar.

10. Meus filhos também vão desenvolver a doença?

Fonte: Sociedade Portuguesa de Reumatologia


Existe um risco um pouco maior dos filhos de uma pessoa que tem Artrite Reumatoide apresentarem a doença, uma vez que a artrite é mais comum entre pessoas com parentes que também têm a doença.

No entanto, isso não significa que eles obrigatoriamente vão desenvolver o quadro. O mais importante é estar atento aos sintomas e procurar o médico precocemente, em caso de dúvida.

11. A Artrite Reumatoide pode dificultar minhas atividades de lazer e meu trabalho?




Sim. Devido à inflamação persistente das articulações, pode haver comprometimento de suas funções e limitação para execução de atividades de lazer e trabalho. Essa limitação pode ser temporária e reversível quando é devida à presença de inflamação aguda.

Logo que o processo inflamatório seja controlado, a capacidade funcional é recuperada.

No entanto, quando o processo inflamatório não é controlado de forma adequada, ocorre evolução para lesão permanente da articulação e surgimento de deformidades articulares.

Dessaforma, pode ocorrer importante limitação para a realização das atividades do cotidiano, inclusive aquelas do cuidado pessoal como escovar dentes ou alimentar-se. Essas limitações podem instalar-se de forma permanente e irreversível quando o tratamento da AR não é realizado de forma adequada.

12. Posso praticar atividades físicas?
Quais as atividades mais indicadas?


A pessoa que tem Artrite Reumatoide pode e deve praticar atividade física, sobretudo para manter o condicionamento cardiovascular.

 É também importante manter o fortalecimento da musculatura como um todo, pois os músculos dão sustentação às articulações.

As atividades não devem ser exaustivas e nem causar impacto, e, nos períodos de atividade da doença, o repouso deve ser indicado.

Um programa específico de exercícios pode ser orientado pelo médico, fisioterapeuta ou educador físico, após avaliação cuidadosa de cada caso.

13. Devo fazer alguma restrição alimentar por causa da artrite?



Não. Modificações da dieta não interferem na evolução da Artrite Reumatoide. No entanto,
é recomendável uma dieta equilibrada e rica em cálcio (ex: leite e derivados) pelo risco aumentado de osteoporose que os pacientes com a Artrite Reumatoide têm.

14. Terapias alternativas funcionam para o tratamento da Artrite Reumatoide?



Pacientes com doenças crônicas, como é o caso da AR, frequentemente buscam terapias alternativas, como uma forma de tratamento de sua condição.

Essas terapias incluem dietas, meditação, biofeedback, acupuntura, massagens, quiropraxia, homeopatia, entre outras.

Na maioria das vezes, faltam estudos científicos sobre a segurança e a eficácia destes tratamentos, ou seja, não é possível afirmar que tais terapias tragam algum benefício para o paciente. O paciente deve sempre consultar o seu médico antes do início de uma dessas terapias.

O médico pode avaliar se o pretendido tratamento alternativo pode induzir algum dano ao paciente e orientá-lo no sentido de que tais métodos não devem substituir a terapia tradicional para a AR:
– os medicamentos não devem ser suspensos, sob o risco de agravamento do quadro.

“Tratamentos” como “auto-hemoterapia”, “vacina para brucelose”, “lavagem intestinal” não funcionam para melhorar os sintomas da artrite e podem trazer sérios danos à saúde do paciente.

“Medicamentos à base de ervas” ou fórmulas milagrosas vendidas pela internet ou
por telefone devem ser avaliados com cuidado pelo médico que o acompanha. Muitas vezes, tais “medicamentos” nada mais são do que corticóides disfarçados.

15. Qual o especialista indicado para fazer meu acompanhamento?



É crescente, nos últimos anos, a importância que os médicos atribuem às doenças reumáticas como causa de incapacidade física ou redução da expectativa de vida, com especial destaque para a AR.

Os avanços nos conhecimentos médicos nas áreas da imunologia e biologia molecular permitiram o melhor entendimento das causas dos danos causados pela AR, possibilitando modernas estratégias diagnósticas e de tratamento com medicamentos mais eficazes, com menos
efeitos indesejáveis e capaz de induzir até o desaparecimento dos sinais e sintomas da
doença.

Os modernos tratamentos, chamados de imunobiológicos, são capazes de induzir a remissão (ausência de atividade inflamatória) da doença mesmo nos casos em que os tratamentos tradicionais falham.

O diagnóstico na fase inicial e o imediato uso do tratamento adequado são determinantes para evitar o dano permanente da articulação.

Diante de tudo isso, o papel do reumatologista na avaliação e no tratamento dos pacientes com AR é essencial, já que esse é o especialista mais familiarizado com a identificação da doença e com as drogas atualmente disponíveis, suas indicações e seus efeitos adversos.



Fontes:

1-      Artrite Reumatoide - Cartilha para pacientes
CRIAÇÃO E DESENVOLVIMENTO:
Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Copyright_SBR- Comissão de Artrite Reumatoide, 2011
O conteúdo desta cartilha pode ser reproduzido desde que citada a fonte.



2-      Goldenberg,J.; Goldenberg, E.; Clínica Reumatológica Goldenberg – Hospital Albert Eistein – São Paulo
http://clinicareumatologica.com.br/quem-somo , acessado em 20 de Maio de 2013.

Recomendamos:- Fernandes, J.H.M.F; e-Book Ilustrado deSemiologia Ortopédica, módulo 3.

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