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quarta-feira, 5 de abril de 2017

ARTRITE REUMATÓIDE – Orientação para Pacientes e Profissionais - Parte I

  



1.      O que é a Artrite Reumatoide?
Relevância da Artrite Reumatoide.
Artrite Reumatoide e Sinovite

  2.      Quem pode desenvolver essa doença?
  3.      Por que eu tenho Artrite Reumatoide?
  4.      Qual a causa da doença?
  5.      Quais são os sintomas da Artrite Reumatoide?

  6.      Quais são os exames que ajudam a fazer  o diagnóstico dessa doença?
a.       Exames laboratoriais
b.      Exames de imagem

  7.      Qual é o tratamento da Artrite Reumatoide, e por quanto tempo eu vou precisar me tratar?
  8.      A Artrite Reumatoide tem cura?
  9.      Principais medicamentos
a.       Medidas não medicamentosas

  10.  Posso engravidar, apesar da Artrite Reumatoide?
  11.  Meus filhos também vão desenvolver a doença?
  12.  A Artrite Reumatoide pode dificultar minhas atividades de lazer e meu trabalho?
  13.  Posso praticar atividades físicas?
  14.  Quais as atividades mais indicadas?
  15.  Terapias alternativas funcionam para o tratamento da Artrite Reumatoide?
  16.  Qual o especialista indicado para fazer meu acompanhamento? 
   
  1. O que é a artrite reumatoide?

A Artrite Reumatoide é uma doença crônica, inflamatória, cuja principal característica é a inflamação das articulações (juntas), embora outros órgãos também possam estar comprometidos.

A AR é uma doença autoimune, ou seja, é uma condição em que o sistema imunológico,
que normalmente defende o nosso corpo de infecções (vírus e bactérias), passa a atacar o próprio organismo (no caso, o tecido que envolve as articulações, conhecido como sinóvia).

A inflamação persistente das articulações, se não tratada de forma adequada, pode levar à destruição das juntas, o que ocasiona deformidades e limitações para o trabalho e para as atividades da vida diária.
Para  Goldenberg, J.; Goldenberg, E.; “a artrite reumatóide é uma doença:

  • sistêmica (acomete articulações, tendões, pele, pulmões e outros órgãos);
  • crônica (de semanas a meses de duração, ao contrário das artrites agudas, que duram dias);
  • recidivante ou flutuante (com períodos de melhora e/ou piora);
  • inflamatória (causa inflamação erosiva, isto é, destrutiva de articulações, e inflamações potencialmente sérias em outros órgãos);
  • auto-imune (grupo de doenças caracterizadas por uma anormalidade imunológica em pessoas geneticamente predispostas em que o sistema de defesa do paciente passa a atacar diferentes órgãos e tecidos dele mesmo);
  • de causa ainda não esclarecida;
  • que pode resultar na destruição articular progressiva, levando a deformidade, incapacidade e, até mesmo, morte prematura;
  • prejudica a qualidade de vida.

Relevância da Artrite Reumatóide

  • É a mais comum das artrites inflamatórias;
  • É o tipo mais comum das artrites auto-imunes;
  • É a segunda maior causa de artrite crônica, logo atrás da osteoartrite (ou osteoartrose, uma artrite também potencialmente incapacitante);
  • É a maior causa de poliartrite (inflamação de duas ou mais articulações) crônica inflamatória;
  • É uma doença que compromete a capacidade do indivíduo em exercer suas atividades diárias, seu trabalho, bem como afeta sua qualidade de vida;
  • È uma doença com grandes custos pessoais e financeiros, assim como um custo significativo à sociedade, pois dentro de um ano após o início da doença. 10% dos pacientes param de trabalhar e após 10 anos, 50% param de trabalhar.”
Artrite reumatóide e sinovite

O principal local acometido pela artrite reumatóide é o tecido sinovial, uma fina membrana que forra e ajuda a lubrificar as articulações.

Quando a membrana sinovial fica inflamada (sinovite), produz substâncias químicas que têm a propriedade de destruir a cartilagem da articulação (erosões) e o osso ao redor, formando cistos logo abaixo da cartilagem (cistos ósseos subcondrais).

A membrana sinovial inflamada se prolifera, transformando-se em um tecido conhecido como pannus, que pode invadir e destruir a cartilagem, ligamentos articulares e ossos, levando à destruição articular.






O tratamento adequado e precoce pode prevenir a ocorrência de deformidades e melhorar a qualidade de vida de quem tem a doença.


2. Quem pode desenvolver essa doença?

A Artrite Reumatoide acomete cerca de 1% da população. Qualquer pessoa, desde crianças até idosos, pode desenvolver a doença. No entanto, ela é mais comum em mulheres por volta dos 50 anos de idade. Pessoas com história de Artrite Reumatoide na família têm mais risco de desenvolver a doença.

3. Por que eu tenho Artrite Reumatoide?
4. Qual a causa da doença?

O aparecimento da Artrite Reumatoide decorre de vários fatores, os quais incluem
predisposição genética, exposição a fatores ambientais e possivelmente infecções.

A causa mais importante é a tendência genética, e acredita-se que alguns genes possam interagir com os outros fatores causais da doença. Apesar desse conhecimento, sabe-se que alguns pacientes com a doença não apresentam estes genes e a presença destes genes não significa que a doença irá sempre aparecer.

Além dos fatores genéticos, inúmeros vírus e bactérias foram investigados como sendo possíveis causadores da doença, o que não foi confirmado até o momento.
Infecções periodontais podem predispor ao aparecimento da doença, ainda que estes novos conhecimentos precisem ser confirmados. Ainda em relação à causa, é sabido que pessoas que fumam têm grande risco de desenvolver a doença, a qual pode mesmo ocorrer com fumantes passivos.

Outros fatores de exposição ambiental como os poluentes do tipo sílica também podem
predispor à doença. Fatores hormonais também estão relacionados com Artrite Reumatoide e isto justifica o fato de a doença ocorrer três vezes mais em mulheres e apresentar melhora clínica no período da gestação.

5. Quais são os sintomas da Artrite Reumatoide?

A Artrite Reumatoide (AR) pode iniciar com apenas uma ou poucas articulações
inchadas, quentes e dolorosas (artrite ou sinovite), geralmente acompanhada de rigidez
para movimentá-las principalmente pela manhã e que pode durar horas até melhorar.

Artrite corresponde à inflamação de algum dos componentes da estrutura articular (cartilagem articular, osso subcondral ou membrana sinovial).

Sinovite é a inflamação da membrana sinovial (que recobre a cápsula articular – que envolve a articulação – por dentro), e, geralmente, manifesta-se por vermelhidão, inchaço, calor, dificuldade de movimento e dor.

 O cansaço (fadiga) também é uma manifestação frequente.

O quadro clínico mais visto é caracterizado por artrite nos dois lados do corpo, principalmente nas mãos, nos punhos e pés, que vai evoluindo para articulações maiores e mais centrais como cotovelos, ombros, tornozelos, joelhos e quadris.



As mãos são acometidas em praticamente todos os pacientes.
 As mãos são o cartão de visita da artrite reumatoide.

Articulações mais frequentemente acometidas durante o curso da artrite reumatoide:

  • Metacarpofalangeana: 90-95%
  • Tornozelo: 50-80%
  • Punho: 80-90%
  • Coluna cervical (C1-C2): 40-50%
  • Interfalangeana proximal: 65-90%
  • Coxofemoral: 40-50%
  • Joelho: 60-80%
  • Cotovelo: 40-50%
  • Metatarsofalangeana: 50-90%
  • Temporomandibular: 20-30%
  • Ombro: 50-60%


«A artrite é uma doença reumática articular crónica, em que o sistema imunológico ataca o tecido que reveste e protege as articulações (membrana sinovial), causa inflamação e desencadeia um processo de erosão de cartilagens, ossos e ligamentos, que são destruídos com o tempo, daí que, quando não se consegue parar a inflamação, possam surgir deformações», explica o Prof. Jaime Branco, reumatologista.

Artrite reumatóide: uma das doenças reumáticas mais graves.

É possível começar, de forma súbita ou mais lenta, a sentir dores e dificuldades de movimento. As mãos, pés, joelhos ou cotovelos ficam doloridos e inchados e o movimento torna-se, de facto, difícil. Quando isto acontece, podemos estar perante uma das doenças reumáticas mais graves – a artrite reumatoide.


A evolução é progressiva sem o tratamento adequado, e determinando desvios e deformidades decorrentes do afrouxamento ou da ruptura dos tendões e das erosões articulares.

A AR pode levar a alterações em todas as estruturas das articulações, como ossos, cartilagens, cápsula articular, tendões, ligamentos e músculos que são os responsáveis pelo movimento articular.

Dentre os achados tardios da AR e que levam à incapacidade física para as atividades do dia a dia, podemos citar diversas alterações em diferentes juntas:
desvio ulnar dos dedos ou “dedos em ventania”: resultado de múltiplos fatores (ex. deslocamento dos tendões extensores dos dedos, subluxações das metacarpofalangeanas)
deformidades em “pescoço de cisne”: hiperextensão das interfalangeanas proximais –
IFPs - e flexão das distais - IFDs)
deformidades em “botoeira”: flexão das IFPs e hiperextensão das IFDs)
“mãos em dorso de camelo”: aumento de volume do punho e das articulações metacarpofalangeanas com atrofia interóssea.
joelhos valgos: desvio medial (“joelhos para dentro”)
tornozelos valgos: eversão da articulação subtalar
hálux valgo: desvio lateral do hálux (“dedão do pé”)
“dedos em martelo”: hiperextensão das metatarsofalangeanas e extensão das IFDs
dedos em “crista de galo”: deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição da cabeça dos metatarsianos
pés planos: arco longitudinal achatado.

O acometimento da coluna cervical com a subluxação atlanto-axial (deslocamento das
primeiras vértebras da coluna cervical) pode ocasionar quadros mais graves. Geralmente,
manifesta-se por dor que “caminha” para a região occipital (atrás da cabeça) e dificuldade
para mexer o pescoço. 

                              Artrite Reumatoide de longa evolução na coluna cervical














A AR é uma doença que não atinge só as articulações, mas também pode inflamar os vasos, olhos, pulmões, o coração e sistema nervoso (manifestações extraarticulares).

As manifestações extra-articulares correlacionam-se com pior prognóstico.

Envolvimento de outros órgãos
O Dr. José Goldenberg comenta que “além das articulações podem ser observados outros acometimentos tais como:

  • Nódulos reumatóides: são indolores, firmes localizados no tecido subcutâneo, particularmente na região do cotovelo, tendão de Aquiles e áreas de pressão, incidindo em até 20% dos pacientes. Podem também se manifestar nos olhos, no pulmão, na pleura (membrana que reveste o pulmão);
  • Anormalidades sanguíneas: anemia, secundária à doença crônica e geralmente associada à atividade da doença. Também observado um aumento do número de plaquetas.
  • Vasculite reumatóide: trata-se de uma inflamação dos vasos sanguíneos que pode se manifestar por ulcerações da pele, com infecção subseqüente, hemorragia digestiva e, neuropatias periféricas com formigamentos de extremidades;
  • Cardíaca: pericardite (inflamação da membrana que reveste o coração);
  • Pulmonar: Comprometimento do parênquima pulmonar e da pleura (pleurite);
  • Ocular: pode ocorrer inflamação de várias camadas que compõe o olho e nas glândulas lacrimais, particularmente a ceratoconjuntivite sicca, olho seco que se manifesta por sensação de areia nos olhos. Outras manifestações podem levar a dor, como as uveites e as iridociclites que podem ocasionar vermelhidão incluindo alterações visuais;
  • Neurológico: os nervos, mediano, ulnar e tibial posterior são os mais afetados por compressão resultante do tecido inflamado ao seu redor com dor e formigamento nas áreas inervadas. O acometimento da coluna cervical, nos níveis C1-C2 pode ocasionar raramente compressão medular;
  • Muscular: a fraqueza muscular é geralmente por uma atrofia, secundária a inflamação articular. Ocasionalmente problemas nutricionais, medicações e disfunções neurológicas podem contribuir.”
Goldenberg, J.; Goldenberg, E.; discorrem sobre o Diagnóstico da Artrite Reumatóide:

“Os critérios para o diagnóstico classificação da artrite reumatóide pelo Colégio Americano de Reumatologia datam de 1987, foram revisados em 1988 e ainda são válidos e essenciais para o diagnóstico da AR:
·         Rigidez matinal: dentro e ao redor das articulações com duração mínima de uma hora antes de melhorar;
·         Artrite de três ou mais articulações: pelo menos três articulações devem apresentar um aumento (edema) de partes moles ou derrame articular observado pelo reumatologista.
·         As 14 possíveis áreas são: interfalangeanas proximais, punhos, cotovelos, metacarpo-falangianas, joelhos, tornozelos e metatarso-falangianas, direita e esquerda.
·         Artrite nas articulações das mãos: pelo menos uma área edemaciada nos punhos, metacarpo-falangianas e interfalangeanas proximais.
·         Artrite simétrica: envolvimento simultâneo das mesmas articulações nos dois lados do corpo.
·         Nódulos reumatóides: nodulações subcutâneas nas proeminências ósseas, superfícies extensoras ou regiões periarticulares, observados pelo médico ou reumatologista.
·         Fator reumatóide: presença do fator reumatóide sérico (no sangue) positivo, em títulos (valores) significativos.
·         Alterações radiológicas: alterações radiológicas típicas, como erosões ou descalcificações localizadas, em mãos e punhos.
·         Os critérios de um a quatro devem estar presentes por pelo menos seis semanas. Para um paciente ser classificado como portador de artrite reumatóide ele deve apresentar pelo menos quatro destes sete critérios.

·         Entretanto, pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para definição de AR no momento.”

Artrite reumatóide precoce, segundo Goldenberg, J.:
“ Nas últimas duas décadas houve uma mudança no paradigma do diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide. O conceito de “janela de oportunidade de tratamento” vem norteando as condutas médicas mais efetivas no controle da doença. E o que isso quer dizer? Significa que a diagnóstico da doença deve ser feito o mais rápido possível, uma vez que o dano articular já inicia de um a dois anos antes da artrite propriamente dita ser visualizada no exame físico.

Por esse motivo, alguns reumatologistas já consideram a artrite reumatóide como uma urgência médica. Quanto antes for feito a diagnóstico da doença e iniciado o tratamento, maior a chance de evitar a destruição articular que leva a deformidade que no passado caracterizaram a AR como uma doença mutilante.

O reumatologista pode diagnosticar a artrite reumatóide com apenas duas semanas de sintomas, mas a maioria dos pacientes aguarda mais de três meses desde o início dos sintomas até a primeira consulta com o clínico geral e muitos também aguardam mais de três meses para serem encaminhados ao reumatologista. Quanto menor o período entre o início dos sintomas e o diagnóstico da artrite reumatóide e seu imediato tratamento, maior a chance de se conseguir controlar e até debelar a doença.

Os critérios diagnósticos estabelecidos mundialmente sugerem a definição de artrite reumatóide quando a artrite está presente por seis semanas ou mais.

Entretanto, apenas 6 a 14% dos clínicos gerais encaminham pacientes com suspeita de artrite reumatóide ao reumatologista dentro de seis semanas.

Para auxiliar o diagnóstico precoce da artrite reumatóide, a suspeita dessa doença deve ser feita quando se encontra:
  • inchaço de três ou mais articulações;
  • comprometimento (dor, diminuição do movimento ou artrite) das metacarpo-falangianas e/ou de metatarso-falangianas;
  • rigidez nas articulações ao acordar (rigidez matinal) que dure trinta minutos ou mais.

Articulações metacarpo (mãos) e metatarso (pés) falangeanas

Todos os pacientes com esses sintomas devem ser encaminhados ao reumatologista para avaliação.




Em breve seguiremos com a segunda e última parte do post "Artrite Reumatóide - Orientação para Pacientes e Profissionais".

Recomendamos:- Fernandes, J.H.M.F; e-Book Ilustrado deSemiologia Ortopédica, módulo 3. Para a complementação de estudos deste post.

Até breve.


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