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quarta-feira, 1 de março de 2017

Doenças do Neurônio Motor

Motor neuron disease( MND, sigla do inglês)

O neurônio motor caracteriza-se pela distribuição na região anterior da medula e tronco cerebral desempenhando papel de integração de impulsos de origem do sistema nervoso central e atividade muscular. Para estabelecer determinada função, torna-se necessário uma estrutura aprimorada, de alta atividade metabólica, constituída de um corpo celular, axônio extenso com ramificações dendríticas frequentes sustentadas por um citoesqueleto e porção terminal integrado a junção neuromuscular e músculo esquelético.



O corpo celular apresenta alta atividade oxidativa mitocondrial necessárias para a produção de enzimas e outras proteínas responsáveis pela manutenção da integridade funcional, eliminando resíduos tóxicos a célula, estruturando o citoesqueleto para garantia de um transporte axonal adequado, garantindo a neuroproteção diante do stress metabólico.  
O axônio constitui-se de fibras grossas mielinizadas, de rápida condução, transmitindo um impulso originado por input excitatório glutamatérgico.


H medular (cinza). Observe que as vias aferentes - sensitivas (periferia para o cérebro) entram pela porção posterior da medula enquanto que as vias motoras (eferentes) saem pela porção anterior da medula, daí o termo neurônio motor anterior.

Doença do Neurônio Motor


As patologias que afetam o neurônio motor caracterizam-se por causarem apoptose neuronal, isto é dano na estrutura funcional celular, seja por alterações do DNA ou por stress funcional, ou necrose com agressão direta ao neurônio motor como na poliomielite, além disto, nota-se que as patologias diferem-se na variabilidade de acometimento anatômico, com seletividade por locais e organelas específicas, reforçando as várias possibilidades etiológicas.
       As doenças do neurônio motor (MND, sigla do inglês) são um grupo de enfermidades neurobiológicas que afetam seletivamente neurônios motores, as células que controlam a atividade muscular voluntária, incluindo a fala, o caminhar, a respiração, a deglutição e o movimento geral do corpo.


A doença do neurônio motor é um termo que se aplica a síndromes clínicas com características próprias como a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Atrofia Muscular Progressiva (AMP), Esclerose Lateral Primária (ELP), Paralisia Bulbar Progressiva(PBP).
       A Esclerose Lateral Amiotrófica caracteriza-se por uma doença degenerativa, que afeta o corno anterior da medula, tronco cerebral e células de Betz do córtex motor, causando morte no corpo celular do neurônio motor de maneira crônica e rapidamente progressiva com óbito em torno de 03 a 05 anos após o inicio da sintomatologia .
       A incidência é de 1 a 2 casos/100.000 pessoas ou 2.500 casos por ano, com predominância em no sexo masculino em relação ao feminino na proporção de 2:1, com idade média de início em torno dos 50 anos. Os fatores de risco relacionados à doença são traumas elétricos, mecânicos ou cirúrgicos.
       Em 90% dos casos apresenta-se como forma esporádica e 5 a 10% dos casos sob forma familiar caracterizada por herança autossômica dominante. A etiologia da ELA é multifatorial sendo a excitoxicidade mediada pelo glutamato e o stress oxidativo como teorias mais prováveis, sendo a morte do neurônio motor caracterizada por um desequilíbrio entre o stress celular e seus mecanismos protetores. A forma familiar carreia mutações no gene que codifica a enzima SOD 1 (superóxido desmutase) , que é responsável pela dismutação do radical livre superóxido, cujo acúmulo é altamente lesivo, levando a peroxidação das proteínas celulares e morte.

Doença do Neurônio Motor Superior




Lesão antes da decussação das pirâmides: sintomas do lado oposto à lesão.
Lesão depois da decussação das pirâmides: sintomas do mesmo lado da lesão.
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Sinais e Sintomas da Doença do Neurônio Motor Superior

Os sinais e sintomas mais característicos resultam da interrupção dos sinais gerados pelos motoneurônios superiores para os motoneurônios inferiores.

Evolução: – Paresia, Hipertonia, Hiperreflexia, Espasmos Musculares, Sinal de Babinski.

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Doença do Neurônio Motor Inferior

Os sinais e sintomas mais característicos resultam da interrupção dos sinais gerados pelos motoneurônios inferiores para o músculo o que diminui ou impede a contração muscular.

Lesão em qualquer ponto do neurônio motor inferior:
Sintomas (paresia, hipotonia, hipo ou arreflexia, atrofia) do mesmo lado da lesão.


       O quadro clínico da ELA caracteriza-se pela presença de sinais de acometimento do neurônio superior e inferior, associando o quadro de paresia, atrofia e fasciculações ao de hiperreflexia, espasticidade, cãibras e sinal de Babinsky.

       O acometimento bulbar caracteriza-se por disfonia, disfagia, com paresia da musculatura de língua com atrofia e fasciculações, associados a sintomas como labilidade emocional e depressão, provenientes do acometimento do neurônio motor superior; com a progressão da doença há envolvimento da musculatura respiratória cursando com distúrbio ventilatório restritivo grave.

       Fasciculações: abalos rápidos de fibras musculares de uma só unidade motora, visíveis na superfície da pele.
       Espasmos: contrações involuntárias súbitas do músculo.
    
       Nitrini,R.; Bacheschi,L.A.; professores do departamento de neurologia da FM da USP, escrevem: “A concomitância das síndromes motoras periférica e piramidal é ainda mais evidente na esclerose lateral amiotrófica. Nesta doença degenerativa, há atrofia de motoneurônios de toda a medula espinhal e de núcleos de nervos cranianos, associada à lesão dos tratos piramidais.

        Deste modo, podem coexistir paresia, atrofia e hiperreflexia mum mesmo músculo.

        Explica-se este aparente paradoxo pela preservação de alguns motoneurônios, que embora insuficientes para manter o trofismo podem exibir hiperatividade em virtude da lesão piramidal.

        O comprometimento de motoneurônios dos nervos cranianos manifesta-se principalmente através de atrofia e fasciculações da língua, disfagia e disartria.”
      
       A paralisia bulbar progressiva tem predomínio no sexo feminino com envolvimento predominante dos neurônios motores bulbares, labilidade emocional e evolução mais precoce da musculatura respiratória com evolução a óbito em torno de 06 meses a 03 anos.

 Pessoas famosas que sofrem (ou sofreram) de ELA: David Niven, ator; Stephen Hawking, físico; Eliot Porter, fotógrafo; Dimitri Shostakovich, compositor.

       Por outro lado a Esclerose Lateral Primária (ELP) apresenta evolução mais arrastada com presença de sinais de acometimento do neurônio motor superior exclusivos, em pelo menos três anos antes de envolvimento do neurônio motor inferior.
      
       O diagnóstico é estabelecido pela história clinica, associada a confirmação com dados eletrofisiológicos através da eletroneuromiografia, utilizando exames de imagem como ressonância nuclear magnética e laboratoriais para exclusão de patologias como possíveis diagnósticos diferenciais.

       Para facilitar a classificação foram estabelecidas síndromes clínicas caraterizando a doença como suspeita, possível, provável e definida de acordo com número de regiões espinhais e bulbares acometidas com envolvimento do neurônio motor inferior e ou superior.

       Os diagnósticos diferenciais principais são a Neuropatia Motora Multifocal, um distúrbio imunomediado, e a doença de Kennedy, que apesar do caráter degenerativo, apresenta o curso mais arrastado.

       Os avanços terapêuticos se baseiam no uso de drogas que previnam a apoptose neuronal inibindo o acúmulo de glutamato e a consequente excitotoxicidade, além de drogas antioxidantes.

       A Atrofia Muscular Espinhal caracteriza-se pelo envolvimento puro do motoneurônio inferior, sem envolvimento sensitivo e do tracto piramidal com evolução progressiva determinada geneticamente por várias mutações, podendo envolver a musculatura bulbar e sendo assim também denominada neuropatia motora hereditária.

       O envolvimento de outros sítios patológicos são frequentes, principalmente nas formas recessivas, em decorrência das alterações moleculares.

       A principal síndrome apresenta-se como atrofia muscular proximal autossômica recessiva, também chamada como amiotrofia muscular espinhal progressiva (AMEP), que representa formas graves com óbitos infantis, hipotonia neonatal caracterizando a AMEP tipo I ou doença de Wernicke-Hoffman, formas intermediárias ou AMEP tipo II com declínio progressivo e complicações respiratórias na adolescência e o tipo III, também chamada de Kugelberg-Willander com início na adolescência ou início da vida adulta e evolução lentamente progressiva.

       O defeito genético encontra-se no cromossomo 5, porção telomérica, no Exon 6 e 7, local codificador da proteína SMN (Survivor Motor Neuron) responsável pela sobrevida da população neuronal.        

       Outras formas de acometimento motor proximal são descritas codificadas por alterações cromossômicas como as formas de envolvimento motor distal com padrão de herança autossômico dominante como a atrofia muscular da musculatura peroneira, com envolvimento das cordas vocais, com acometimento exclusivo de membros superiores e a forma escapuloumeral.

       Com relação à síndrome pós pólio (SPP), tem uma patologia adquirida, secundária a uma lesão prévia do corpo celular do neurônio motor inferior pelo vírus da poliomielite, um enterovírus e após um período de estabilidade clínica que varia entre 15 a 20 anos, começam aparecer novos sinais e sintomas motores novos, mais exuberantes nos territórios afetados previamente na medula.

       Apesar de adquirida a doença parece afetar indivíduos predisponentes a infecção sendo realizados estudos com gêmeos idênticos para esta comprovação.

       A presença de SPP nos indivíduos afetados previamente por poliomielite gira em torno de 20 a 35% dos indivíduos, sendo os sintomas mais comuns a fadiga, dores articulares, nova fraqueza, associados a atrofia e perda funcional. Novas alterações no estudo eletromiográfico são comuns em uma pequena parte dos pacientes como fibrilações e fasciculações.   

      Existem duas prováveis etiologias para SPP sendo aceitas para explicar o novo dano neuronal.  
    
        A primeira, proposta por D lakas em 1995, refere-se ao stress a que são submetidas as unidades motoras íntegras após a infecção, sendo estes neurônios condicionados ao trabalho compensatório sem correspondente capacidade metabólica, propiciando a perda precoce.   

        A outra teoria baseia-se na presença de uma memória imunológica alterada pela exposição ao vírus e continuadamente mediando agressão celular aos motoneurônios. O tratamento baseia-se na reabilitação e condicionamento funcional das unidades motoras com preservação de energia.

Bibliografia

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Referências
1)- Marco Antonio Troccoli Chieia, Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Revista Neurociências V13 N3 (supl-versão eletrônica) – jul/set, 2005, pp.27-30.
2)- Rios, M.; Doença do Neurônio Motor.pdf ; Faculdade de Medicina – UFC/ Sobral http://gerardocristino.com.br/novosite/aulas/Neuroanatomia/Casos/C5_Hemiplegia_Doenca_Neuronio_Motor.pdf , acessado em 15 de Maio de 2013.
3)-   Nitrini,R.; Bacheschi,L.A.; Departamento de Neurologia da FM da USP, “A Neurologia que todo médico deve saber”, Editora Santos – Maltese – 1993, p. 68.



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