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domingo, 28 de agosto de 2016

Complicações Ósseas e Articulares no Diabetes Mellitus

O envelhecimento populacional ocorre de forma acelerada em todo o mundo. No Brasil, acredita-se que em 2050 os idosos representarão quase 20% da população. As doenças que acometem o sistema osteoarticular têm grande prevalência na população geriátrica, adquirindo relevância com a transição demográfica dos últimos anos (1,2).

       Os principais transtornos que envolvem esse sistema são dores, inflamações, infecções e disfunções osteoarticulares, as quais afetam a qualidade de vida dos indivíduos por sua íntima relação com a limitação de movimentos e redução da capacidade funcional. Esses transtornos são comumente associados a doenças reumatológicas, ou seja, doenças agudas ou crônicas de origem no tecido conjuntivo, os ossos e articulações, mas também ocorrem em doenças não reumáticas com considerável frequência (Quadro 1)


Doenças Metabólicas - Diabetes mellitus

       Esta afecção acomete os tecidos conectivos, muscular e ósseo gerando diversas manifestações no aparelho locomotor.
       As complicações ósseas e articulares têm causa multifatorial, e costumam ser atribuídas a anormalidades microvasculares (vasos sanguíneos e nervos), a sequelas metabólicas (glicosilação de proteínas) ou a acúmulo de colágeno na pele e estruturas periarticulares.
       As manifestações estão associadas ao tempo de duração da doença, acometendo mais frequentemente a população idosa e portadores de diabetes tipo I.
      Essas manifestações são mais frequentes em decorrência da ampla prevalência de diabetes e do aumento da expectativa de vida da população. Afeta mais comumente mãos, punhos, ombros, pés e coluna (4,5).

       As mãos e punhos são acometidos pela quiroartropatia ou síndrome da mão edemaciada, tenossinovite flexora, contratura de Dupuytren e síndrome do túnel do carpo.
A Queiroartropatia diabética ou síndrome da mão diabética, ou ainda, síndrome da mobilidade articular limitada pode ocorrer nos pacientes com diabetes do tipo I. Ocorre em 55% dos DM tipo I e em mais de 76% dos DM tipo II(5), sendo que sua incidência está associada à duração da DM.

Caracteriza-se por contraturas de uma ou mais articulações dos dedos das mãos, mais frequente nas interfalangianas proximais de 4o e 5o dedos, mas pode ocorrer também em punhos, ombros, tornozelos, joelhos, dedos dos pés e coluna; não há dor ou limitação funcional associados.

Em geral há um espessamento e endurecimento da pele das falanges distais que pode simular esclerodermia, que pode provocar contratura em flexão dos dedos, e como resultado disso, o paciente tem dificuldade de opor completamente as superfícies flexoras dos dedos (sinal do orador).

 Sua correlação com a gravidade e controle da doença não foi estabelecida. A patogênese é desconhecida; especula-se a presença de uma glicosilação aumentada do colágeno, que aumenta o "Cross-link" das moléculas de colágeno e altera as propriedades normais da proteína e, talvez, de outras proteínas no tecido conjuntivo.

 A Síndrome Complexa de Dor Regional – Tipo I (Distrofia simpática reflexa) pode surgir associada à limitação de movimentos em pacientes diabéticos.      
Também, a incidência de artrite reumatóide juvenil é maior em crianças com diabetes, possivelmente relacionada ao antígeno de histocompatibilidade DR4.

        A quiroartropatia diabética ou síndrome da mão diabética edemaciada ou ainda a síndrome da mobilidade articular limitada acomete de 25% a 76% dos pacientes com diabetes tipo II.

       Sua prevalência está associada ao tempo de duração do diabetes, aumentando após dez anos de diagnóstico. É caracterizada pelo espessamento da pele e esclerose dos tendões, levando a limitação para flexão e extensão completa dos dedos que pode evoluir com permanente contratura em flexão dos dedos em estágios mais avançados (2,4,5).

      A inabilidade em pressionar uma palma da mão contra a outra é característica dessa síndrome e denominada “sinal do orador”.

A contratura de Dupuytren resulta de afilamento, encurtamento e fibrose da fáscia palmar. Normalmente, há presença de nódulos ao longo da fáscia palmar.
 Está presente em 16% a 42% de todos os diabéticos. Leva a contratura em flexão dos dedos, em especial do quarto dedo da mão. Ocorre também do segundo ao quinto dedo.


A fibromatose palmar ou contratura de Dupuytren (CD) caracteriza-se pela presença de múltiplos nódulos, em geral de três a cinco, discretamente
dolorosos na região palmar, na altura do quinto quirodáctilo.
 
      É mais comum em homens do que em mulheres e ocorre com mais frequência em indivíduos da raça branca e na faixa etária de trinta a cinquenta anos.

      Indivíduos fumantes, alcoolistas, que apresentam diabetes e que usam drogas anticonvulsivantes apresentam maior chance de desenvolver a doença.

Geralmente, o primeiro sinal da doença começa com um nódulo na palma da mão, próximo ao dedo anelar ou ao dedo mínimo.

 O nódulo pode ser confundido com um calo e, normalmente, não apresenta dor. Com a evolução da doença, outros nódulos aparecem, levando a contração dos tendões dos dedos, flexionando-os.

O dedo da aliança é, normalmente, o primeiro a ser acometido, evoluindo para o mínimo e depois para o médio. Com o passar do tempo, esses nódulos evoluem para fibrose, podendo levar à incapacidade funcional.

A alteração morfológica mais evidente é o aumento no número de fibroblastos, achado consistente com a isquemia localizada. Outros sintomas encontrados na fibromatose palmar são edema, sudorese e alterações térmicas.


A maioria dos nódulos não cresce a ponto de fazer a contratura dos dedos e por serem indolores, o tratamento conservador é o mais comumente indicado. Quando o paciente não consegue colocar a palma da mão toda aberta sobre uma superfície lisa é sinal de que há contratura dos dedos. Neste caso, para corrigir a deformidade, o tratamento de escolha é o cirúrgico.

A tenossinovite flexora ou “dedo emgatilho é frequente em diabéticos e se manifesta pelo travamento do dedo em flexão, que pode ser reproduzido pela movimentação ativa ou passiva do dedo atingido. Pode estar associado à dor e, em geral, há um nódulo palpável na articulação metacarpofalangeana e afilamento da bainha do tendão flexor afetado.



A síndrome do túnel do carpo é diagnosticada em até 20% dos diabéticos. Sua prevalência nessa população aumenta com os anos de doença. Essa associação ocorre em virtude das mudanças do tecido conectivo pelo diabetes, gerando o encarceramento do nervo mediano. Caracteriza-se por sensação de “queimação”, parestesias e perda de sensibilidade na região inervada pelo nervo mediano, piorando no período noturno(4,5,9).




Os ombros podem ser acometidos pela capsulite adesiva ou ombro congelado e periatrite calcificada. A capsulite adesiva incide em 7% a 32% dos diabéticos. Há edema da articulação glenoumeral causado usualmente por contração da cápsula articular, levando a dificuldade de mobilização da articulação e dor de forte intensidade.


A periartrite calcificada do ombro ocorre raramente em diabéticos.

    Associa-se ao depósito de cálcio adjacente à articulação, especialmente nos tendões do manguito rotador. Aproximadamente dois terços dos casos são assintomáticos, sendo achado de exame de imagem.



      A artropatia de Charcot é um fenômeno raro, ocorrendo em 0,1% a 0,4% dos diabéticos. É uma severa artrite degenerativa resultante de quadro neuropático que afeta os pés.
      A perda de sensibilidade leva a repetidos traumas nas articulações, ocasionando deformidades e até instabilidade da articulação envolvida, o que pode até gerar necessidade de amputação da região.



       A hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) é mais comum em pacientes diabéticos que em não diabéticos. Caracteriza-se por calcificação dos ligamentos espinhais com a formação de osteófitos sem, no entanto, afetar espaços intervertebrais. A coluna torácica é mais comumente afetada. A dor não costuma ser de severa intensidade.


Desmineralização Óssea – Osteoporose

Ocorre com maior frequência nos pacientes diabéticos. A densidade óssea, medida pela absorção de fótons nos antebraços, situa-se 10%-20% abaixo do normal nos diabéticos em comparação com os controles equivalentes.
 O diabetes mellitus, entretanto, não parece ser associado à osteopenia clinicamente significativa, pois não há aumento da ocorrência de fraturas.

A osteoporose é uma doença metabólica do esqueleto, onde    esulta perda do conteúdo mineral e de estrutura do osso, modificando sua arquitetura podendo ocasionar fraturas, sobretudo das vértebras, quadris e fêmur. Ocorre diminuição equivalente no osso mineral (Cálcio e Fósforo), quanto na matriz óssea (colágeno e outras proteínas), resultando em alteração tridimensional normal do osso trabecular. A densidade radiológica e a força mecânica do osso osteoporótico ficam diminuídas.

Critérios Para Declarar Instalado A Osteoporose

A Organização Mundial da Saúde define osteoporose em termos de mensuração da densidade óssea. A osteoporose está presente quando a densidade óssea medida for mais do que 2,5 desvio-padrão abaixo da média para um indivíduo jovem normal. Isto representa uma perda de 25-30% do pico de massa óssea.
Osteopenia é quando a perda está em 10-25% (1,0 a 2,5 desvio-padrão abaixo do pico de massa óssea).

Diagnóstico da Osteoporose

As radiografias simples do esqueleto fazem suspeitar de osteoporose, demonstrando osteopenia e densidade radiológica reduzida, caracterizando a desmineralização óssea . Quando há a doença mais avançada, observamos deformidades e sinais de fraturas patológicas. Na coluna vertebral é identificado a cifose (aumento da angulação anterior) da coluna vertebral. Para que sejam detectadas alterações ósseas radiológicas é necessário que tenha havido uma perda de 30% da massa óssea. Assim para termos uma informação mais precoce do estado da estrutura óssea, valemos da densitometria óssea, que oferece dados mais precoces do estado de osteopenia, ou osteoporose já instalados.

É prudente também a realização de exames laboratoriais complementares para informações conjuntas:

- Hemograma
- Creatinina sérico
- Cálcio e Fósforo séricos
- Fosfatase alcalina
- Hormônio tireotrófico (TSH)
- Hormônio paratireoideo (PTH), quando a dosagem de cálcio sérico estiver elevada.
                                   
Revisão e Adaptação: Fernandes, JHM , E-book de Semiologia Ortopédica para Médico Assistente e Perito Médico, 2013

Bibliografia
1.         Nasri F. O envelhecimento populacional no Brasil. Einstein 2008 6(1): S4-S6.

2. Paula AP, Lima RAC, Mota LMH. Sinais e sintomas musculoesqueléticos. In: Guimarães RM, Cunha UGV. Sinais e sintomas em geriatria. 2ªed. São Paulo: Ed. Atheneu, 2004 237-247.

3. Rossi E. Artropatias próprias da velhice e outras. In: Freitas EV, Gorzoni ML et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 2ª Ed. Rio de janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2006 837-844.

4. Arkkila PT, Gautier J F. Musculoskeletal disorders in diabetes mellitus: an . Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2003 17(6):945-970. Disponível online: doi:10.1016/S1521-6942(03)00124-4.

5. Kim RP et al. Musculoskeletal complications of diabetes mellitus. Clinical diabetes. 2001 19(3):132-134

6. Cakir M, Samanci N, Balci N, Balci MK. Musculoskeletal manifestations in patients with thyroid disease. Clinical Endocrinology 2003 59:162-167.

7. Fatourechi V, Ahmed DDF, Schwartz KM. Thyroid acropachy: Report of 40 Patients treated at a single institution in a 26-year period. J Clin Endocrinol Metab 2002 87(12):5435–5441.

8. Goette KD. Thyroid Acropachy. Arch Dermatol 1980 116:205-206.

9. Liote F, Orcel P. Osteoarticular disorders of endocrine origin. Baillière’s Clinical Rheumatology 2000 14(2): 251-276. Disponível online: doi:10.1053/berh.2000.0064.

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