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sábado, 9 de julho de 2016

Artrite Induzida por Cristais - Gota


Monoartrite aguda dolorosa, mais comumente na primeira articulação   metatarsofalangeana, mas pode ocorrer em qualquer articulação.



1. Considerações gerais

a)Doença inflamatória, metabólica, que cursa com hpieruricemia (concentração sérica de ácido úrico > ou = 7mg/dl em homens e > ou = 6 mg/dl em mulheres) e deposição de cristais monourato de sódio nos tecidos e nas articulações.
b)Predominante em homens, com pico de aparecimento na quinta década de vida.
c)Nas mulheres, a incidência só se aproxima à dos homens após os 60 anos.
d)Em homens antes da fase adulta ou mulheres antes da menopausa, é muito rara e quase sempre se deve a erros inatos do metabolismo ou condição congênita.

2. Causas de Gota

1) Superprodução de ácido úrico (10%)
2) Hiperuricemia primária
  • Idiopática
  • Deficiência parcial ou completa de HGPRT
  • Hiperatividade da PRPP sintase

3) Hiperuricemia secundária
  • Consumo excessivo de purinas
  • Distúrbios mielo ou linfoproliferativos
  • Doenças hemolíticas
  • Psoríase
  • Doenças de armazenamento de glicogênio tipos 1, 3, 5 e 7

4) Excreção deficiente de ácido úrico (90%)
5) Hiperuricemia primária idiopática
6) Hiperuricemia secundária
  • Função renal diminuída
  • Acidose metabólica (cetoacidose ou acidose lática)
  • Desidratação
  • Diuréticos
  • Hipertensão
  • Hiperparatireoidismo
  • Medicamentos (ciclosporina, pirazinamida, etambutol, salicilatos em baixas doses)
  • Nefropatia pelo chumbo

7) Superprodução e deficiência de escreção (< 1%)
  • Uso de álcool
  • Deficiência da glicose-6-fosfato-fosfatase
  • Deficiência da frutose-1-fosfato-aldolase


3. Fatores desencadeadores da Crise Aguda de Gota
  • Traumatismo
  • Libação alcoólica
  • Excessos dietéticos
  • Exercício físico extenuante
  • Cirurgia
  • Infecção
  • Doenças agudas graves
  • Drogas


4. Quadro Clínico da Gota
Manifestação                                          

a) Crise gotosa aguda:
Quadro súbito de monoartrite aguda. Na fase inicial, a primeira crise ocorre na primeira articulação metatarsofalangeana (podagra) em 50% dos pacientes.
Outras articulações acometidas no estágio inicial incluem tarso, tornozelo, calcanhar e joelho. Nos estágios mais avançados, a doença pode assumir um quadro poliarticular.
A crise aguda pode ser acompanhada de febre, calafrios e mal-estar. Os sintomas regridem rapidamente com a terapia adequada, mas, mesmo sem tratamento, uma crise regride espontaneamente em 1 a 2 semanas.

b) Período intercrítico:
Os pacientes são totalmente assintomáticos por tempo indeterminado. Este período reduz-se gradualmente com o decorrer da doença.
 
c) Gota tofácea crônica:
Geralmente se desenvolve após 10 anos ou mais da gota aguda e intermitente, quando o período intercrítico deixa de ser indolor.
    As articulações acometidas ficam persistentemente desconfortáveis e podem se apresentar edemaciadas. Os tofos visíveis ou palpáveis podem ser detectados ao exame físico (pavilhão auricular [hélice da orelha], cotovelos [Bursa olecraniana], dorso das mãos, primeira metatarsofalangeana, tendão de Aquiles, joelhos e outros).

d) Nefropatia:

A nefropatia pode ser de três tipos:
  • Nefropatia por urato: deposição crônica de cristais no insterstício renal.
  • Nefropatia aguda por ácido úrico: deposição de ácido úrico nos túbulos renais. Nas doenças neoplásicas , ocorre após quimioterapia.
  • Nefrolitíase por cálculos de ácido úrico ou mistos.

5. Exames Complementares

a) Ácido úrico sérico: taxas normais não confirmam ou excluem a doença, pois muitas pessoas com hiperuricemia não desenvolvem gota, além de as taxas poderem ser normais durante a crise aguda em cerca de 1/3 dos pacientes.

b) Uricosúria de 24 horas: os níveis normais situam-se entre 300 e 800 mg/24 h e têm importância para a instituição da terapia, de acordo com a classificação dos pacientes em hipo, normo ou hiperexcretores.

c) Função renal/sedimento urinário: importantes para a análise da nefropatia gotosa.

d) Líquido sinovial: líquido inflamatório com contagem entre 5.000 e 80.000 células (predomínio de polimorfonucleares). Gram e culturas negativos.
Há presença dos cristais de monourato de sódio, que possuem formato de agulha com birrefringência negativa ao microscópio de luz polarizada, sendo amarelos quando paralelos ao eixo e azuis quando perpendiculares, permitindo o diagnóstico definitivo da doença. Estes cristais também podem ser encontrados em tofos gotosos.

e) Radiografia: na crise aguda, o único achado pode ser o aumento de partes moles. Na artropatia crônica, encontram-se alterações destrutivas articulares com lesões em “saca-bocado”, uma erosão óssea bem definida, de bora saliente com preservação do espaço articular.

Fontes:

  1. Howard,AS; Synopsis of orthopaedics – Thieme Medical Publishers,Inc.
  2. Falcão,LFR; Costa,LHD ; Manual de Reumatologia, 2012 – Roca


Recomendo:
  1. Fernandes, JHM; Doença Musculoesquelética, módulo 3: 
  2. E-book de semiologia ortopédica ( 26 módulos) http://www.semiologiaortopedica.com.br/

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