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terça-feira, 21 de junho de 2016

Exame Físico – Patologias do Tornozelo e do Pé – PARTE I

Hálux Valgo

A deformidade denominada hálux valgo, descrita desde o século XIX por Hueter como desvio lateral do primeiro dedo, ainda provoca grande sofrimento e desconforto.


Atualmente, deve-se considerar que enormes avanços ocorreram tanto nos conhecimentos da fisiopatologia da deformidade como também nas necessidades do tratamento. Essa deformidade pode aparecer em qualquer momento da vida de uma pessoa. A ocorrência de inúmeras formas de apresentação dos sinais e sintomas causados pelo hálux valgo torna-o uma deformidade complexa.

A preocupação funcional nem sempre é a mais importante para o paciente, que apresenta, muitas vezes, a preponderância do fator estético. A presença de calosidade e/ou bursite na região da cabeça metatarsiana correspondendo às áreas de maior atrito compõe o quadro mais exuberante da deformidade. Geralmente, pela maior proximidade do segundo metatarsiano, pode-se observar a ocorrência de metatarsalgia na segunda articulação metatarsofalângica e a formação da garra no segundo artelho.

Esse complexo de deformidades dolorosas pode se apresentar tanto em jovens adolescentes como em adultos e idosos, em função dos fatores desencadeantes, que se somam às características anatômicas do esqueleto ósseo do pé. Uma das queixas características de portadores de hálux valgo, é a dificuldade em se adaptar aos calçados novos, menos flexíveis que não se ajustam às deformidades e por vezes exigem novas aquisições a cada novo evento social.

Esse é um fator significativo quando se questiona a configuração dos calçados sociais modernos que habitualmente não contemplam as necessidades mecânicas dos pés. Para a avaliação adequada dos sintomas e sinais do hálux valgo devem-se observar os desarranjos das atividades diárias e o grau de insatisfação com o ritmo das atividades laborais e recreativas. Pela complexidade das deformidades que ocorrem associadas ou em decorrência do hálux valgo, existe uma variabilidade de sintomas que devem ser explorados frente aos joanetes.

Um dado importante que representa a sobrecarga nas regiões plantares das cabeças metatarsianas é a ocorrência das calosidades ou hiperceratoses localizadas ou difusas. Essas podem representar tanto uma sobrecarga por doença local como também a redistribuição das pressões no antepé, como consequência da presença do valgismo do hálux.

Essas deformidades se fazem presentes com alta frequência nos portadores de artrite reumatóide, nas quais se destacam as reações inflamatórias crônicas e, progressivamente, tomam todas as articulações deformadas.

Síndrome do Túnel do Tarso

Fonte: vidalsaude.com.br


A síndrome do túnel do tarso foi descrita por Keck e Lamb em 1962 (independentemente) e resulta da compressão do nervo tibial posterior ou seus ramos sob o retináculo dos flexores. São causas predisponentes: aderências pós-traumáticas, espículas ósseas, inflamação aguda ou crônica (tenovaginites estenosantes), tumores benignos, varicosidades, os trígono, pés planos (valgismo exagerado do retropé) e pés varos associados à intensa pronação do antepé. Clinicamente, a síndrome do túnel do tarso se manifesta com dor na região retromaleolar medial e na planta do pé, parestesias e anestesias dos pododáctilos e, em 25% dos casos, queixas do tipo neural “ascendente”. O aparecimento dos sintomas é relacionado à marcha e posição ortostática, mas nos casos mais tardios, aparece mesmo em repouso.

Pode surgir sinal de Tinel sobre a região de compressão e o teste de Von Frey (discriminação de dois pontos – 2PD) geralmente não mostra alterações. A utilização da ressonância magnética é de grande utilidade quando a suspeita etiológica recai sobre patologia expansiva de origem congênita (músculos e tendões acessórios), inflamatória (sinovites, tendinites) ou neoplásica.

Metatarsalgia

Fonte: coloradofootinstitute.com

O diagnóstico da metatarsalgia é basicamente clínico.

A identificação dos diversos componentes anatômicos que são responsáveis pelo desequilíbrio mecânico pode ser obtida com uma história e exame físico adequados, associados a um exame simples com uma radiografia. O exame clínico deve ser feito com o paciente em posição ortostática, com os membros descobertos até acima dos joelhos.

Avaliam-se desvios de  alinhamento dos membros inferiores, do tornozelo (equino), do mediopé ( pé cavo ou pé plano) e do antepé (garra dos dedos, hálux valgo, joanete do quinto dedo). A redutibilidade das deformidades deve ser testada. A inspeção simples da planta do pé, associada à palpação, oferece todas as informações necessárias para identificar as regiões de sobrecarga na pele (calosidades, atrofia ou desvio do coxim gorduroso). Uma cuidadosa palpação do aspecto plantar do antepé, permite identificar os pontos de maior dor e relacioná-los à topografia da cabeça dos metatarsos. As radiografias dos pés devem ser feitas com carga. Nelas identifica-se a fórmula metatarsiana, a inclinação plantar dos metatarsos, a presença de artrose, subluxação ou luxação e fraturas.

A RM apresenta padrão reprodutível para a identificação de tendinopatias, lesões ligamentares e fraturas de estresse.

Talalgia



Também conhecida como facite plantar ou esporão de calcâneo

Constitui um problema ortopédico bastante comum, afetando principalmente homens na faixa etária entre 40 e 70 anos. Acomete também atletas, especialmente corredores. A causa exata dessa síndrome é desconhecida, entretanto, vários fatores podem estar envolvidos como fatores etiológicos: inflamação da fáscia plantar, neuropatia compressiva dos nervos plantares, esporão plantar do calcâneo, fratura de estresse do calcâneo, atrofia do coxim gorduroso plantar e avulsão da fáscia plantar.

A fascite plantar é a causa mais comum de dor na região plantar do calcanhar.

Degeneração provocada por microtraumas repetitivos na origem da fáscia plantar pode causar periostite de tração e microrrupturas que resultam em inflamação e dor. O exame físico do pé revela dolorimento ao longo da tuberosidade medial do calcâneo. A dor pode ter como origem a porção central da fáscia plantar, ou ser mais profunda, representando uma inflamação do nervo abdutor do quinto dedo.

A fáscia plantar deve ser palpada para se determinar a área em que a dor se localiza e a possível presença de nodulações. Algumas vezes, a fáscia torna-se mais intensamente dolorosa quando submetida à tensão e deve ser palpada com os dedos e o tornozelo em dorsiflexão. O túnel do tarso também deve ser palpado para pesquisa do sinal de Tinel ou processo inflamatório, envolvendo os nervos: tibial, plantar lateral ou medial e os nervos calcaneanos.

As articulações do tornozelo e subtalar devem ser examinadas ativa e passivamente quanto à mobilidade. A força dos músculos que cruzam a área onde o paciente refere dor deve ser pesquisada para verificar se os sintomas são reproduzidos com a contração muscular.

O exame neurológico das porções remanescentes da extremidade, assim como da coluna vertebral lombar, também deve fazer parte da rotina do examinador.

Fonte:- Cohen,M.; Mattar Junior,R.; Garcia Filho, R.J.; - Tratado de Ortopedia – Comissão de Educação Continuada da SBOT, Editora Roca Ltda. - 2007


Convido o prezado leitor a acessar o Módulo 19 – Tornozelos e Pés do Hipertexto Ilustrado de Semiologia Ortopédica existente nesse blog para expandir os conhecimentos sobre o tema apresentado.

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