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segunda-feira, 27 de junho de 2016

Classificação das Doenças Reumáticas



A classificação destas doenças é uma forma de separá-las em grupos de acordo com mecanismos de lesão, localização preferencial de comprometimento, na tentativa oferecer uma visão global e compreensiva destas.

1. Doenças difusas do tecido conjuntivo


Doenças crônicas, que cursam com comprometimento sistêmico (acometimento do estado geral e de vários órgãos), e estão relacionadas com distúrbios do sistema imunológico (processo inflamatório, com ativação de células e produção de auto-anticorpos):

Lúpus Eritematoso Sistêmico




Doenças cujo processo inflamatório compromete as estruturas dos vasos sangüíneos (desde artérias de grande calibre até as arteríolas e capilares e veias e vênulas):

Classificação por tipo da Arterite de Takayassu



3. Espondiloartropatias

Doenças crônicas com comprometimento inflamatório preferencial da coluna vertebral e articulações sacroilíacas. Podem também acometer as articulações periféricas e outros orgãos

Espondilite Anquilosante. Comparação entre colunas.

  • Espondilite Anquilosante
  • Artrite Psoriásica
  • Artrite das Doenças Inflamatórias Intestinais ( RCUI e Crohn)
  • Artrite Reativa (Chlamydia, ureaplasma, salmonela etc..)
  • Artropatia soronegativa indiferenciada
  • Outras

4. Doenças Osteometabólicas

Osteoporose.

  • Doenças que acometem o metabolismo ósseo:
  • Osteoporose
  • Osteomalácea
  • Doença de Paget
  • Hiperparatireoidismo
  • Outras

5. Doenças Articulares Degenerativas 

Doenças que afetam as cartilagens e ossos das articulações promovendo dano estrutural:

  • Osteoartrite primária
  • Osteoartrite secundária (após infecções, fraturas, doenças por cristais,doenças inflamatórias etc.)

6. Artropatias Microcristalinas

Doenças que comprometem as articulações e partes moles, tendo como causa depósitos de microcristais identificados no estudo do liquido sinovial:

Gota.

  • Gota
  • Condrocalcinose
  • Artrite por hidroxiapatita
  • Artrite por outros microcristais

7. Artropatias Infecciosas e Reativas 

Doenças com comprometimento ósteo-articular associadas a processos infecciosos no local ou a distância, de diversas causas:

Doença de Lyme.

  • Artrites infecciosas
  • Osteomielite
  • Artrite Reativa
  • Febre Reumática
  • Doença de Lyme

8. Reumatismo Extra-articular

Bursite.

  • Doenças que acometem estruturas nas vizinhanças de uma articulação ou coluna vertebral:
  • Tendinites
  • Bursites
  • Esporão de calcâneo
  • Fasceíte Plantar
  • Epicondilite lateral e medial

9. Artrites intermitentes

Doenças inflamatórias têm por característica o envolvimento articular episódico:

  • Febre Familiar do Mediterrâneo
  • Reumatismo Palindrômico
  • Hidrartrose intermitente

10. Artropatias secundárias a outras doenças não reumáticas

Comprometimento osteo-articular relacionado ao contexto Titulo clínico e evolutivo de outras doenças:


  • Diabetes Mellitus
  • Hipotireoidismo
  • Hipertireoidismo
  • Tumores malignos
  • Doenças hematológicas

11. Doenças da Coluna Vertebral não inflamatória
11.1 Aguda


  • Hérnia de disco,
  • Fraturas de corpos vertebrais, 
  • Estiramento muscular ou ligamentar e doenças das articulações interapofisárias posteriores.

11.2 Crônica
  • mecânico-posturais (posturas viciosas, obesidade, gravidez, esforços repetitivos, seqüelas neurológicas);
  • degenerativas (estenose do canal vertebral, artrose das articulações interapofisárias posteriores);
  • congênitas (cifoescoliose, lordose, espondilolistese – escorregamento de um corpo vertebral sobre outro);
  • psicológicas (fibromialgia e dor miofascial).



Fonte:
 Clínica Reumatológica Goldenberg- Dr. José Goldenberg, Dra. Evelin Goldenberg. http://clinicareumatologica.com.br/classificacao-das-doencas , acessado em 20 de Maio de 2013.

Recomendo:

 Fernandes, J.H.M. – e-Book Ilustrado de Semiologia Ortopédica – módulo 3.

sexta-feira, 24 de junho de 2016

terça-feira, 21 de junho de 2016

Lesões dos Nervos Periféricos do Membro Superior

Lesões do Nervo Mediano

Fonte: semiologiamedica.blogspot.com

Nas lesões ao nível do punho, ocorre perda da oponência do polegar e tendência a deformidade em hiperextensão das metacarpofalangianas dos 2º e 3º dedos (mão de símio).

Nas lesões mais altas ocorre perda da flexão da falange distal dos 2º e 3º quirodáctilos, perda da flexão dos dedos, deficiência de pronação e tendência ao desvio ulnar do punho. Ocorre alteração de sensibilidade no 1º ,2º ,3º dedos e metade anular do 4º dedo. Quadro clínico com atrofia da região tenar , dificuldade em manipular pequenos objetos (principalmente pela perda sensitiva) e déficit de preensão palmar.

Lesões do Nervo Ulnar

Fonte: vidalsaude.com.br

O quadro clínico da mão por lesão do nervo ulnar é de “garra ulnar”, afetando 4º e 5º dedos, que se encontram com hiperextensão das metacarpofalangianas e flexão das interfalangianas. Afundamento dos espaços interdigitais entre os tendões extensores.  Hipotrofia da região hipotenar. Perda da capacidade de adução e abdução dos dedos. Perda da adução do polegar (sinal de Froment- adução do polegar realizada pelo flexor longo do polegar.

Lesões do Nervo Radial

Fonte: maurogracitelli.com



O quadro clínico mais típico da paralisia do nervo radial é o punho caído com déficit da extensão das metacarpofalangianas dos dedos. A inervação sensitiva do radial é na face dorsal do braço, antebraço e mão.

Exame Físico – Patologias do Tornozelo e do Pé – PARTE I

Hálux Valgo

A deformidade denominada hálux valgo, descrita desde o século XIX por Hueter como desvio lateral do primeiro dedo, ainda provoca grande sofrimento e desconforto.


Atualmente, deve-se considerar que enormes avanços ocorreram tanto nos conhecimentos da fisiopatologia da deformidade como também nas necessidades do tratamento. Essa deformidade pode aparecer em qualquer momento da vida de uma pessoa. A ocorrência de inúmeras formas de apresentação dos sinais e sintomas causados pelo hálux valgo torna-o uma deformidade complexa.

A preocupação funcional nem sempre é a mais importante para o paciente, que apresenta, muitas vezes, a preponderância do fator estético. A presença de calosidade e/ou bursite na região da cabeça metatarsiana correspondendo às áreas de maior atrito compõe o quadro mais exuberante da deformidade. Geralmente, pela maior proximidade do segundo metatarsiano, pode-se observar a ocorrência de metatarsalgia na segunda articulação metatarsofalângica e a formação da garra no segundo artelho.

Esse complexo de deformidades dolorosas pode se apresentar tanto em jovens adolescentes como em adultos e idosos, em função dos fatores desencadeantes, que se somam às características anatômicas do esqueleto ósseo do pé. Uma das queixas características de portadores de hálux valgo, é a dificuldade em se adaptar aos calçados novos, menos flexíveis que não se ajustam às deformidades e por vezes exigem novas aquisições a cada novo evento social.

Esse é um fator significativo quando se questiona a configuração dos calçados sociais modernos que habitualmente não contemplam as necessidades mecânicas dos pés. Para a avaliação adequada dos sintomas e sinais do hálux valgo devem-se observar os desarranjos das atividades diárias e o grau de insatisfação com o ritmo das atividades laborais e recreativas. Pela complexidade das deformidades que ocorrem associadas ou em decorrência do hálux valgo, existe uma variabilidade de sintomas que devem ser explorados frente aos joanetes.

Um dado importante que representa a sobrecarga nas regiões plantares das cabeças metatarsianas é a ocorrência das calosidades ou hiperceratoses localizadas ou difusas. Essas podem representar tanto uma sobrecarga por doença local como também a redistribuição das pressões no antepé, como consequência da presença do valgismo do hálux.

Essas deformidades se fazem presentes com alta frequência nos portadores de artrite reumatóide, nas quais se destacam as reações inflamatórias crônicas e, progressivamente, tomam todas as articulações deformadas.

Síndrome do Túnel do Tarso

Fonte: vidalsaude.com.br


A síndrome do túnel do tarso foi descrita por Keck e Lamb em 1962 (independentemente) e resulta da compressão do nervo tibial posterior ou seus ramos sob o retináculo dos flexores. São causas predisponentes: aderências pós-traumáticas, espículas ósseas, inflamação aguda ou crônica (tenovaginites estenosantes), tumores benignos, varicosidades, os trígono, pés planos (valgismo exagerado do retropé) e pés varos associados à intensa pronação do antepé. Clinicamente, a síndrome do túnel do tarso se manifesta com dor na região retromaleolar medial e na planta do pé, parestesias e anestesias dos pododáctilos e, em 25% dos casos, queixas do tipo neural “ascendente”. O aparecimento dos sintomas é relacionado à marcha e posição ortostática, mas nos casos mais tardios, aparece mesmo em repouso.

Pode surgir sinal de Tinel sobre a região de compressão e o teste de Von Frey (discriminação de dois pontos – 2PD) geralmente não mostra alterações. A utilização da ressonância magnética é de grande utilidade quando a suspeita etiológica recai sobre patologia expansiva de origem congênita (músculos e tendões acessórios), inflamatória (sinovites, tendinites) ou neoplásica.

Metatarsalgia

Fonte: coloradofootinstitute.com

O diagnóstico da metatarsalgia é basicamente clínico.

A identificação dos diversos componentes anatômicos que são responsáveis pelo desequilíbrio mecânico pode ser obtida com uma história e exame físico adequados, associados a um exame simples com uma radiografia. O exame clínico deve ser feito com o paciente em posição ortostática, com os membros descobertos até acima dos joelhos.

Avaliam-se desvios de  alinhamento dos membros inferiores, do tornozelo (equino), do mediopé ( pé cavo ou pé plano) e do antepé (garra dos dedos, hálux valgo, joanete do quinto dedo). A redutibilidade das deformidades deve ser testada. A inspeção simples da planta do pé, associada à palpação, oferece todas as informações necessárias para identificar as regiões de sobrecarga na pele (calosidades, atrofia ou desvio do coxim gorduroso). Uma cuidadosa palpação do aspecto plantar do antepé, permite identificar os pontos de maior dor e relacioná-los à topografia da cabeça dos metatarsos. As radiografias dos pés devem ser feitas com carga. Nelas identifica-se a fórmula metatarsiana, a inclinação plantar dos metatarsos, a presença de artrose, subluxação ou luxação e fraturas.

A RM apresenta padrão reprodutível para a identificação de tendinopatias, lesões ligamentares e fraturas de estresse.

Talalgia



Também conhecida como facite plantar ou esporão de calcâneo

Constitui um problema ortopédico bastante comum, afetando principalmente homens na faixa etária entre 40 e 70 anos. Acomete também atletas, especialmente corredores. A causa exata dessa síndrome é desconhecida, entretanto, vários fatores podem estar envolvidos como fatores etiológicos: inflamação da fáscia plantar, neuropatia compressiva dos nervos plantares, esporão plantar do calcâneo, fratura de estresse do calcâneo, atrofia do coxim gorduroso plantar e avulsão da fáscia plantar.

A fascite plantar é a causa mais comum de dor na região plantar do calcanhar.

Degeneração provocada por microtraumas repetitivos na origem da fáscia plantar pode causar periostite de tração e microrrupturas que resultam em inflamação e dor. O exame físico do pé revela dolorimento ao longo da tuberosidade medial do calcâneo. A dor pode ter como origem a porção central da fáscia plantar, ou ser mais profunda, representando uma inflamação do nervo abdutor do quinto dedo.

A fáscia plantar deve ser palpada para se determinar a área em que a dor se localiza e a possível presença de nodulações. Algumas vezes, a fáscia torna-se mais intensamente dolorosa quando submetida à tensão e deve ser palpada com os dedos e o tornozelo em dorsiflexão. O túnel do tarso também deve ser palpado para pesquisa do sinal de Tinel ou processo inflamatório, envolvendo os nervos: tibial, plantar lateral ou medial e os nervos calcaneanos.

As articulações do tornozelo e subtalar devem ser examinadas ativa e passivamente quanto à mobilidade. A força dos músculos que cruzam a área onde o paciente refere dor deve ser pesquisada para verificar se os sintomas são reproduzidos com a contração muscular.

O exame neurológico das porções remanescentes da extremidade, assim como da coluna vertebral lombar, também deve fazer parte da rotina do examinador.

Fonte:- Cohen,M.; Mattar Junior,R.; Garcia Filho, R.J.; - Tratado de Ortopedia – Comissão de Educação Continuada da SBOT, Editora Roca Ltda. - 2007


Convido o prezado leitor a acessar o Módulo 19 – Tornozelos e Pés do Hipertexto Ilustrado de Semiologia Ortopédica existente nesse blog para expandir os conhecimentos sobre o tema apresentado.

sexta-feira, 17 de junho de 2016

20 Mil Visualizações do Blog

Agradecemos a acolhida das informações veiculadas em nosso blog. Nos dispomos continuar prestando a melhor informação técnico-cientifica para o público que nos visitar.
Continuem a acessar a página do blog Semiologia Ortopédica para manterem-se atualizados com temas de exame do aparelho locomotor.

26/10/2015-16/06/2016


Muito Obrigado!


quinta-feira, 16 de junho de 2016

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO/NEUROLÓGICO DO RECÉM-NASCIDO (RN)





As peculiaridades fisiológicas e anatômicas do RN o diferenciam de todas as outras faixas etárias. O mesmo ocorre com as técnicas para a obtenção da história e do exame físico dessas crianças.

A pesquisa de informações para a estruturação da história clínica, assim como a realização do exame físico, muitas vezes, ocorre em situações distantes da ideal. Assim, é frequente a necessidade de se voltar a pesquisar as informações não conseguidas numa primeira abordagem.

História

A obtenção dos primeiros dados importantes relativos ao RN é feita num momento muito especial, pouco tempo antes de seu nascimento. Existe o risco de que nem todas as informações necessárias sejam oferecidas adequadamente por parte da mãe, que pode estar completamente envolvida com o trabalho de parto. Sempre que possível, a obtenção das informações deve ocorrer logo após a entrada da gestante, no início do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem a possibilidade de refletir sobre os questionamentos.

Muitos dos dados necessários podem também ser obtidos a partir do cartão do acompanhamento pré-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informações relevantes, e do prontuário médico da paciente, quando houver, restringindo assim a necessidade de longos interrogatórios num momento por vezes inapropriado.

A história clínica do RN deverá conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gestações, partos e evolução das crianças. Ainda deverão constar a evolução da gestação atual, e a evolução do parto e da criança, do nascimento até o momento atual. São todos itens fundamentais para uma compreensão mais ampla do quadro clínico do RN.

EXAME FÍSICO DO APARELHO LOCOMOTOR DO RECÉM-NASCIDO

Musculatura

São avaliados o tônus e o trofismo.

Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexão dos membros.
O RN a termo em decúbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas. O tônus muscular depende da idade gestacional; quanto mais próximo do termo, maior o tônus flexor.

O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo peitoral. Devido ao tônus flexor, quando se faz uma leve extensão do braço o músculo peitoral apresenta-se fácil à palpação. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado.

Esqueleto e articulações

Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN. Não é infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mãos, com o dedo extranumerário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mínimo (autossômico dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero, etc.) devem ser atentamente procuradas.

No exame das mãos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no 5º quirodáctilo (dedo mínimo) é observada em situações de hipotonia fetal, como na síndrome de Down.

A simetria e a adequação da movimentação dos membros devem ser bem avaliadas. Atenção especial deve ser dada à movimentação dos membros superiores, que pode estar comprometida por lesões traumáticas do parto.

As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da lesão. O RN fica com o membro superior paralisado, em rotação interna, devendo ser descartadas fraturas de clavícula ou da região proximal do úmero, que podem coexistir com a lesão neurológica ou simulá-la.

As lesões neurológicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distúrbio motor é devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperação completa da função. Felizmente essa é a forma mais comum. Entretanto, quando há ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a recuperação é mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves há ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperação espontânea nunca ocorre.

A manifestação clínica da paralisia vai depender da topografia da lesão. Quando ocorre nas raízes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os músculos do ombro e o cotovelo, preservando a mão. Quando a mão é afetada e a musculatura do ombro é preservada, a lesão encontra-se nas raízes C7-C8-T1 (paralisia de Klümpke). Na lesão total, todas as raízes são lesadas e o membro superior é balouçante, podendo inclusive haver paralisia diafragmática.

A fratura de clavícula, intercorrência ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restrições de movimentação do membro correspondente devido à intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obstétrica. O diagnóstico é feito pela palpação da clavícula; se houver fratura, pode-se sentir crepitação local e observar manifestação de dor no RN. A evolução clínica da fratura de clavícula costuma ser benigna e a simples utilização de tipóia e manipulação cuidadosa do membro envolvido já é suficiente para o seu tratamento. Não é necessária realização de exame radiológico, já que o achado não muda a conduta clínica.

A articulação coxo-femural deve receber atenção especial. É importante que se afaste a presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condição, há instabilidade da articulação coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo. Se não for adequadamente tratada no período neonatal por simples imobilização, a lesão poderá levar a graves limitações na deambulação futura e poderá até haver necessidade de correção cirúrgica. Pode-se encontrar assimetria das pregas glúteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral; porém, mais frequentemente a alteração não provoca deformidades, não limita os movi-mentos e é indolor, ou seja, o RN é aparentemente normal. Isso significa que a displasia só será diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, além do exame ultrassonográfico, podem auxiliar no diagnóstico.

Na manobra de Ortolani, a criança é colocada em decúbito dorsal, segurando-se os mem¬bros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90º e aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das coxas com leve pressão nos joelhos. A manobra deve ser repetida várias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes pressões.

Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que a cabeça do fêmur se encaixe no fundo do acetábulo; esse deslocamento é percebido nas mãos como um “click” (Ortolani positivo). 

O achado de pequenos estalidos (“clicks”) causados pela movimentação e pelo deslize de fáscia ou tendão sobre saliências ósseas é considerado normal.

O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posição de abdução e flexão do quadril com o uso de aparelhos ortopédicos por 3 meses ininterruptamente. Obtém-se sucesso em 97% dos casos.

No exame dos pés deve-se estar atento a seu posicionamento. Não é infrequente a detecção de pés tortos. É necessário diferenciar o pé torto posicional, decorrente da posição intraútero, do pé torto congênito. 

Quando o pé torto é posicional, o examinador, com manobra delicada, pode corrigir a posição do pé para uma postura fisiológica.

Assim, trata-se de caso benigno, cuja resolução se dá por meio de fisioterapia por manipulação diária. Por outro lado, o pé torto congênito, que em 50% dos casos é bilateral e simétrico, não é redutível por manobras e necessita de tratamento ortopédico.

As deformidades encontradas no pé torto congênito são complexas e diversas. Assim, no pé eqüino, o calcanhar está elevado e o antepé caído; no pé varo, há torção do pé fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente; no pé aduto o antepé está desviado medialmente; e no pé cavo forma-se uma prega transversal na planta do pé. 

Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha média da coluna vertebral na busca de espinha bífida, meningocele e outros defeitos, especialmente na região sacrolombar.

Algumas lesões da coluna não são óbvias ao exame do RN e são chamadas de disrafismos ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem manifestações cutâneas associadas como pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou acúmulo anormal de gordura. É importante que se verifique a integridade da pele no fundo da fosseta, para se afastar a possibilidade de contaminação da espinha. É importante a determinação do sentido (cranial ou caudal) da fixação da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior risco de possuírem extensão intraespinhal ou intradural. Por outro lado, quando o sentido da fixação é caudal há pouca significância clínica.

Para verificar o sentido da fixação da fosseta faz-se um movimento da pele adjacente no sentido cranial e caudal. Quando o defeito fica menos óbvio com o movimento na direção cefálica e mais evidente com a tração da pele no sentido caudal, é indicativo de que a fixação é superior, o que significa maior risco.

Pescoço

No RN o pescoço é curto, dificultando o exame. A discreta extensão da cabeça permite sua melhor visualização. Deve-se palpar a parte mediana do pescoço a fim de se detectar o crescimento anormal da tireóide (bócio) e a presença de fístulas, cistos e restos de arcos branquiais.

Em sua parte lateral, deve-se verificar a presença de estase jugular e palpar o músculo es-ternocleidomastoideo a fim de verificar a presença de contraturas (torcicolo congênito). É importante verificar a mobilidade e o tônus do pescoço a fim de afastar anomalias das vértebras cervicais. A presença de pele redundante na nuca pode estar associada à síndrome de Down, e na parte lateral (o chamado pescoço alado) à síndrome de Turner.

Tórax

Na inspeção do tórax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilíndrica. No RN a termo seu perímetro (passando pelos mamilos) é cerca de 2cm menor que o cefálico. Assimetria pode estar associada à malformação cardíaca, pulmonar, da coluna e do arcabouço costal. O apêndice xifóide é frequentemente saliente.

Os mamilos e as glândulas mamárias crescem com a idade gestacional e em RN a termo medem, à palpação, cerca de 1cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glândulas mamárias decorrente de estímulo estrogênico materno. Em algumas dessas crianças, meninos ou meninas, pode-se observar secreção de leite. Deve-se evitar a expressão das glândulas hipertrofiadas devido ao risco de contaminação e desenvolvimento de mastite, que é uma condição grave.

Sistema nervoso

Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliação neurológica, pois postura, movimentação espontânea, resposta ao manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação. 

Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes até 12 horas.

Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impressão de comprometimento. 

Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criança, que reflete a integridade de vários níveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influência do estado de sono/vigília, é importante aguardar a criança despertar para uma adequada avaliação.

O tônus em flexão é relacionado à idade gestacional. RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexão dos membros, com postura semelhante à fetal. Conseguem inclusive manter a cabeça no mesmo nível que o corpo por alguns segundos quando levantados pelos braços. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados.

Os reflexos primitivos característicos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informações importantes sobre seu estado de saúde. São caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo e estão presentes em bebês desde antes do nascimento até por volta dos seis meses de vida. São mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o período pré-natal. O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturação do sistema neuromuscular nos primeiros seis meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitórios.

São diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porém não há necessidade de avaliação de todos durante o exame físico rotineiro do RN a termo. Os que habitualmente devem ser avaliados são:

Sucção. A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios e da língua. Somente após 32 a 34 semanas de gestação é que o bebê desenvolve sincronia entre respiração, sucção e deglutição, o que torna a alimentação por via oral difícil em RN pré-termo.

Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando é tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criança desloque a face e a boca para o lado do estímulo. Este reflexo não deve ser procurado logo após a amamentação, pois a resposta ao estímulo pode ser débil ou não ocorrer. Está presente no bebê até os três meses de idade.

Preensão. A preensão palmoplantar se obtém com leve pressão do dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos dedos do pé. 

Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao contato das plantas do pé com a superfície, a criança estende as pernas até então fletidas. Se a criança for inclinada para frente, inicia a marcha reflexa.

Fuga à asfixia. O reflexo de fuga à asfixia é avaliado colocando-se a criança em decúbito ventral no leito, com a face voltada para o colchão. Em alguns segundos o RN deverá virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente. 

Cutâneo-plantar. O reflexo cutâneo-plantar em extensão é obtido fazendo-se estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão.

Moro. O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem avaliados, devido à grande quantidade de informações que pode trazer. É desencadeado por algum estímulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada, ou soltar os braços semiesticados quando se faz a avaliação da preensão palmar.



 O reflexo consiste numa resposta de extensão-abdução dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, numa primeira fase os braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e em seguida de flexão-adução dos braços, com retorno à posição original.

 Tem início a partir de 28 semanas de gestação e costuma desaparecer por volta dos seis meses de idade. A assimetria ou ausência do reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou ósseas, que devem ser avaliadas.

Outros reflexos são menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criança posicionada em decúbito dorsal, o examinador com uma das mãos estabiliza a região anterior do tórax e com a outra vira a cabeça da criança para o lado. A resposta esperada é a extensão dos membros do lado para o qual a face está voltada e flexão dos membros voltados para o outro lado.

Outro é o reflexo dos olhos de boneca, que é desencadeado quando se promove a rotação lateral da cabeça do RN, e os olhos seguem lentamente para o lado da rotação.

O reflexo de Babkin é uma reação à pressão simultânea das palmas das mãos do bebê. Com esse estímulo a criança abre a boca e mantém a cabeça na linha média levantando sua cabeça. Pode também haver fechamento dos olhos e flexão do antebraço do bebê.

Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha ou o próprio dedo do examinador para o estímulo. O reflexo patelar costuma ser facilmente detectável.



Referências

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2. UTHIDA-TANAKA, A. M. Dermatologia. In: RICCO, R. G., DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princípios e práticas: atenção integral à saúde da criança e do adolescente. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2008. p. 385-392
3. VOLPON, J. B. Ortopedia. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princípios e práticas: atenção integral à saúde da criança e do adolescente. 2. Ed. São Paulo: Atheneu, 2008. p. 357-373.
4. AUCOTT, S. W. Physical examination and care of the newborn. In: FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. (Ed.). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6. ed. St. Louis: Mosby –Year book, 1997. p. 403.
5. D´HARLINGUE, A. E.; DURAND, D. J. Recognition, stabilization and transport of the high-risk newborn. In: KLAUS, M. H.; FANAROFF, A. A. (Ed.). Care of the high-risk neonate. 5. ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. p. 65.

6. ATENÇÃO À SAÚDE DO RECÉM-NASCIDO - Guia para os Profissionais de Saúde – Ministério da Saúde do Brasil.