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quarta-feira, 13 de abril de 2016

Confiabilidade e Utilidade Diagnóstica do Exame Clínico Ortopédico

Fonte: Editora Abril


Confiabilidade

A confiabilidade e a utilidade diagnóstica dos testes e medidas devem ser consideradas antes de serem incluídas como componentes do exame clínico. Os testes e as medidas devem demonstrar uma confiabilidade adequada antes de serem utilizados para guiar o processo de decisão clínica.
É essencial que os médicos considerem estes níveis de confiabilidade no contexto de sua prática individual.

Para que um teste clínico proporcione informações que possam ser utilizadas na tomada de decisões clínicas, ele deve ser confiável. A confiabilidade é o grau de consistência com o qual um instrumento ou classificador mede um atributo particular. Quando investigamos a confiabilidade de uma medida, estamos determinando a proporção desta medida que é um resultado verdadeiro e a proporção que é um resultado de um erro de medida. As medidas podem ser afetadas por um erro aleatório, que é um desvio da medida verdadeira que ocorre esporadicamente. Erros aleatórios podem resultar da labilidade do paciente, erro do instrumento ou erro humano por parte da pessoa que executa o teste.

Precisão Diagnóstica

Muitos fatores determinam quais testes um médico deve escolher; entretanto, antes do teste ser escolhido ou implementado na prática clínica, o examinador deve ter uma completa compreensão das características operacionais do teste.

A medida capturada pelo teste é útil?

Ela altera a probabilidade de um indivíduo apresentar um determinado distúrbio?

Os testes e as medidas clínicas podem nunca confirmar ou excluir a presença de uma doença específica. Entretanto, os testes clínicos podem ser utilizados para alterar a estimativa clínica da probabilidade do paciente apresentar um distúrbio musculoesquelético específico. A precisão do teste é avaliada pela determinação da medida de concordância entre o teste clínico e um padrão de referência.

Um padrão de referência é o critério considerado a representação mais próxima de que um distúrbio realmente está presente. Os resultados obtidos com o padrão de referência são comparados àqueles obtidos com o uso do teste sob investigação; dessa forma, a porcentagem de pessoas corretamente diagnosticadas, ou a precisão diagnóstica, podem ser determinadas.

A precisão diagnóstica geralmente é expressa em termos de valores preditivos positivos e negativos (VPP e VPN), sensibilidade e especificidade, além dos índices de probabilidade (IP).

Valores Preditivos Positivos e Negativos

O valor preditivo é uma resposta à questão: “ Se o resultado de meu paciente é positivo (ou negativo), qual a probabilidade de que ele tenha (ou não tenha) a doença”?

O valor preditivo de um teste não é propriedade apenas do teste.

Além de ser determinado pela sensibilidade e especificidade do teste, depende também da prevalência da doença na população em que está sendo testada. Em geral, a prevalência é mais importante do que a sensibilidade/especificidade na determinação do valor preditivo. Uma razão pela qual isso ocorre é que a prevalência geralmente tem uma faixa de variação mais ampla. A prevalência de doença em contextos clínicos pode variar de uma fração de percento até quase a certeza diagnóstica, dependendo da idade, gênero, fatores de risco e achados clínicos do paciente. Os valores preditivos positivos estimam a probabilidade de um determinado paciente com um resultado de teste positivo realmente ter a doença.

O valor preditivo positivo de um teste é a probabilidade de doença em um paciente com resultado positivo (anormal). O valor preditivo negativo estima a probabilidade de um paciente com um teste negativo não ser portador do distúrbio. O valor preditivo negativo é a probabilidade de não ter a doença , quando o resultado é negativo (normal).

Sensibilidade

Sensibilidade é definida como a proporção dos indivíduos com a doença, que têm um teste positivo para a doença. Um teste sensível raramente deixa de encontrar pessoas com a doença. A sensibilidade de um teste diagnóstico indica a capacidade de um teste em detectar os pacientes que realmente apresentam o distúrbio, quando comparados ao padrão de referência.

A sensibilidade também é chamada de índice de verdadeiros-positivos.

Os testes com alta sensibilidade são bons para afastar a possibilidade de um determinado distúrbio.
O acrônimo SnNnão pode ser utilizado para lembrar que um teste com alta sensibilidade e um resultado negativo é bom para afastar a possibilidade do distúrbio. Considere, por exemplo, um teste clínico que, comparado ao padrão de referência, exibe uma alta sensibilidade para detecção de estenose lombar. De acordo com a regra acima, se o teste é negativo, sua confiabilidade afasta a possibilidade de estenose lombar.

Se o teste é positivo, é provável que ele identifique com precisão uma alta porcentagem de pacientes que se apresentam com estenose. Entretanto, ele também pode identificar como positivos muitos pacientes sem o distúrbio (falso-positivos).

Assim, apesar de um resultado negativo poder ser conclusivo, um resultado positivo do teste não nos permite tirar nenhuma conclusão. Quanto mais sensível for um teste, melhor será o seu valor preditivo negativo (maior será a segurança do médico de que um paciente com um resultado negativo não tenha a doença que procura).

Uso dos Testes Sensíveis

Ao selecionar um teste, é necessário considerar sua sensibilidade e especificidade.
Um teste sensível (isto é, usualmente positivo na presença da doença) é o teste de escolha quando a penalidade por deixar de diagnosticar uma doença é grande. Isso é o caso, por exemplo, quando há suspeita de uma condição perigosa, mas tratável, como tuberculose, sífilis, artrite séptica ou osteossarcoma.

Testes sensíveis também são úteis nas fases iniciais de um processo diagnóstico, quando um grande número de possibilidades está sendo considerada, e se quer reduzi-las. Os testes diagnósticos são utilizados nessas situações para excluir doenças – isto é, estabelecer que certas doenças sejam possibilidades improváveis. Por exemplo, poder-se-ia escolher precocemente um teste de anticorpo para HIV na avaliação de infiltrados pulmonares com perda de peso, para excluir uma infecção relacionada à AIDS. Em resumo, um teste sensível é mais útil ao clínico quando o resultado do teste é negativo.

Especificidade

Especificidade é a proporção dos indivíduos sem a doença, que têm um teste negativo. Um teste específico raramente classificará erroneamente pessoas sadias em doentes. A especificidade de um teste diagnóstico simplesmente indica a capacidade do teste em determinar os pacientes que realmente não apresentam o distúrbio, quando  comparados ao padrão de referência. A especificidade também é denominada de índice de verdadeiros-negativosOs testes com alta especificidade são bons para afastar a possibilidade do distúrbio.

O acrônimo EspPsim pode ser utilizado para lembrar que um teste com alta especificidade  e um resultado positivo é bom para afastar a possibilidade do distúrbio. Considere um teste com alta especificidade. Ele deve demonstrar uma forte capacidade em identificar com precisão todos os pacientes que não apresentam o distúrbio. Se um teste clínico altamente específico é negativo, é provável que ele identifique uma alta porcentagem de pacientes que não apresentam o distúrbio.
Entretanto, também é possível que o teste altamente específico com um resultado negativo identifique como negativos diversos pacientes que na verdade têm a doença (falsos-negativos).

Portanto, podemos ter a confiança de que um teste altamente específico com um achado positivo indica que o distúrbio está presente. Quanto mais específico for o teste melhor será o seu valor preditivo (maior será a segurança de um médico de que um resultado positivo confirma ou mantém o diagnóstico procurado).

Uso dos Testes Específicos

Testes específicos são úteis para confirmar (ou “incluir”) um diagnóstico sugerido por outros dados.
Isso porque um teste altamente específico é raramente positivo na ausência de doença – isto é, dá poucos resultados falso-positivos. Testes altamente específicos são particularmente necessários quando os resultados falso-positivos podem lesar o paciente física, emocional ou financeiramente.
Assim, antes que o paciente com câncer seja submetido à quimioterapia, que é um procedimento que acarreta ricos, trauma emocional e custos financeiros, é geralmente necessário que se faça diagnóstico tecidual, ao invés de confiar em exames menos específicos. Resumindo, um teste específico é mais útil quando o resultado do teste é positivo.

Índices de Probabilidade (IPs)

 O resultado de um teste somente é válido se ele alterar a probabilidade pré-teste de um paciente apresentar um distúrbio. Os IPs combinam a sensibilidade e a especificidade de um teste para indicar o desvio da probabilidade, em relação ao resultado específico do teste; eles são valiosos por orientarem o médico na hora de tomada de decisões. Os IPs são uma ferramenta poderosa que podem aumentar ou reduzir significativamente a probabilidade de um paciente apresentar uma doença. Os IPs podem ser positivos ou negativos.

Um IP positivo indica um desvio na probabilidade que favorece a existência de um distúrbio. Apesar dos IPs geralmente não serem publicados nos estudos realizados para a investigação da utilidade diagnóstica do exame clínico, eles podem ser facilmente calculados se dispusermos da sensibilidade  e da especificidade de um teste.

A fórmula utilizada para determinar um IP positivo é a seguinte:
IP Positivo = Sensibilidade / (1- Especificidade)
A fórmula utilizada para determinar um IP negativo é a seguinte:
IP Negativo = (1- Sensibilidade)/Especificidade

Os IPs positivos superiores a 1 aumentam as chances de um distúrbio detectado em um teste positivo e os IPs negativos inferiores a 1 diminuem as chances de um distúrbio não ser detectado por um teste.

Entretanto, é a magnitude dos desvios na probabilidade que determina a utilidade de um teste clínico.
Os IPs positivos superiores a 10 e os IPs negativos próximos de zero geralmente representam grandes e conclusivos desvios na probabilidade. Um IP de 1 (tanto positivo como negativo), que não altera a probabilidade do paciente  apresentar ou não um distúrbio em particular, tem pouco valor clínico. Após o cálculo dos IPs, eles podem ser aplicados ao monograma.

Significância Estatística

Um valor de probabilidade menor do que 0,05 significa que existe uma probabilidade de 95% de que exista uma relação verdadeira entre os resultados aferidos.

Estatísticas Relacionadas à Precisão Diagnóstica

Antes que os testes e medidas sejam incorporados ao exame ortopédico, a utilidade diagnóstica de cada teste deve ser considerada. A seguir observe, na tabela abaixo, as estatísticas relacionadas à precisão diagnóstica, bem como as equações matemáticas e definições operacionais que dizem respeito a cada uma delas. A utilidade de um teste ou medida é mais comumente considerada em termos das propriedades diagnósticas do respectivo teste.

Estas propriedades podem ser descritas em termos da sensibilidade, especificidade, Valor Preditivo Positivo (VPP) e Valor Preditivo Negativo (VPN). Entretanto, talvez as propriedades diagnósticas mais úteis sejam os Índices de Probabilidades (IPs), que podem contribuir na mudança da probabilidade de um paciente ser portador de um distúrbio específico. Nenhum teste clínico ou medida oferece uma certeza absoluta sobre a presença ou ausência de uma doença.

Entretanto, os médicos podem determinar quando uma quantidade suficiente de dados foi coletada para alterar a probabilidade além do limiar de tratamento, ponto no qual a avaliação pode parar e a terapia, começar.



Estatística
Fórmula
Descrição

Precisão  Geral                               


     (a + d)/(a +b + c + d)
Porcentagem de pacientes
Que são diagnosticados corretamente

Sensibilidade



              a/(a + c)
Proporção de pacientes
com a condição que apresentam um resultado
de teste positivo

Especificidade      


              d/(b + d)
Proporção de pacientes
sem a condição que
apresentam um resultado
de teste negativo

Valor preditivo positivo (VPP)


               a/(a + b)
Proporção de pacientes
com um resultado de teste
positivo que têm a condição

Valor preditivo negativo (VPN)


               d/(c + d)
Proporção de pacientes
com um resultado de teste
que não têm a condição

Índice de probabilidade positivo  (IPP)


  Sensibilidade/
       (1 – Especificidade)
Se o teste é positivo, o
aumento nas chances
favorece a condição

Índice de probabilidade negativo  (IPN)



(1 - Sensibilidade)/
Especificidade

Se o teste é positivo, a
diminuição nas chances
favorece a condição



Fonte: - Modificado de Cleland ,J;  Orthopaedic Clinical Examination: An Evidence-Based Approach  for Therapists, 1st Ed. Elsevier – 2005

Revisão: Fernandes, JHM; Semiologia Ortopédica para Médicos Assistentes e Peritos Médicos (livro eletrônico ilustrado on-line)- 2016

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