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segunda-feira, 4 de abril de 2016

Avaliação do Joelho Lesionado Parte II

Fonte: Google



I)- Como se faz ou executa o sinal da apreensão? Qual é o seu significado?
A perna do paciente é sustentada em 30° de flexão pela perna do examinador, garantindo a quantidade apropriada de flexão, relaxamento muscular e tranquilidade do paciente. Uma força firme lateralmente direcionada é aplicada à borda medial da patela, subluxando-a lateralmente, enquanto se aplica uma pequena quantidade de flexão passiva ao joelho.
O teste é positivo se o paciente experimentar apreensão aguda, como se a patela estivesse sendo luxada. Um teste positivo está associado com subluxação ou luxação aguda e subaguda da patela.
II a)- Por que a palpação é importante?
Todas as estruturas são palpadas buscando-se dor e edema; especialmente quando feita precocemente, a palpação ajuda a localizar o local da lesão. Alguns exemplos de área anatômica e lesão associada:
Linha articular medial – ruptura de menisco medial;
Linha articular lateral – ruptura de menisco lateral;
Côndilo femoral medial, pata-de-ganso;
 Linha articular medial -  ligamento oblíquo posterior (LOP; terço posterior do ligamento capsular medial)- instabilidade rotacional       
                                              ântero-medial (IRAM);
Trato iliotibial, ligamento colateral lateral – instabilidade rotacional ântero-lateral;
Retináculo medial – luxação patelar;
Tíbia medial – fratura do planalto tibial medial;
Tendão do quadríceps – ruptura do músculo quadríceps;
Retináculo medial – luxação patelar.
IIb)- Classificar a instabilidade articular do joelho resultante da lesão ligamentar.

Instabilidade em um plano (simples ou reto):
Medial, lateral, posterior, anterior
Instabilidade rotacional:
Ântero-medial (IRAM)
Ântero-lateral (IRAL)
Póstero-lateral (IRPL)
Póstero-medial (IRPM)
Instabilidade combinada:
Ântero-lateral/póstero-lateral
Ântero-lateral/ântero-medial
Ântero-medial/póstero-medial

Esta classificação tenta descrever a instabilidade pela direção do deslocamento tibial, e, quando possível, por déficits estruturais; assim, é anatômica. A instabilidade medial em um plano significa que a tíbia se move anormalmente para longe do fêmur no lado medial, enquanto que a instabilidade rotatória ântero-medial significa que a tíbia se rota anterior e externamente, e se move para longe do fêmur no lado medial.
A classificação se torna mais complexa quando se tenta incluir os déficits anatômicos ou funcionais.
As instabilidades de um plano e rotatórias são habitualmente compreensíveis, embora alguns dos déficits estruturais implicados sejam ainda discutíveis.
As instabilidades combinadas, entretanto, raramente são consensuais ou claramente definidas, e cada cirurgião ortopédico tem que satisfazer crenças pessoais sobre estruturas especificamente lesadas e seu grau relativo de envolvimento na instabilidade.

III)- Quais testes avaliam a integridade do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)? Como são erxecutados?
   Os testes para a instabilidade anterior incluem o teste de Lachman e o teste da gaveta anterior, que são feitos em 90° de rotação neutra.

Para o teste de Lachman, posicionar o paciente deitado na mesa em decúbito dorsal com a extremidade envolvida no lado do examinador. Posicionar a extremidade envolvida em leve rotação externa, com o joelho entre 20°-30° de flexão; estabilizar o fêmur com uma mão; e aplicar pressão firme à parte posterior da tíbia proximal, levantando-a para frente, tentando executar uma translação anterior. A translação anterior da tíbia com um ponto final flexível ou maleável indica um teste positivo.

O teste da gaveta anterior em 90° é feita nas rotações neutra, interna e externa.
Com o paciente deitado na mesa de exames, fletir o quadril em 45° e o joelho em 90°, colocando o pé na mesa. Sentar sobre o dorso do pé para estabilizá-lo e colocar as duas mãos atrás do joelho para sentir o relaxamento dos hamstrings (músculos posteriores da coxa: semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral).
Então, gentil e repetidamente puxar e empurrar a parte proximal da perna para frente e para trás, observando o movimento da tíbia sobre o fêmur.
Executar o teste nas três posições de rotação, inicialmente com a tíbia em rotação neutra.
Um teste positivo demonstra insuficiência do LCA (Ligamento Cruzado Anterior).
A seguir, executar o teste com o pé rodado externamente em 30° para rotar anteriormente a tíbia. Um teste de gaveta anterior indica instabilidade rotacional ântero-medial (IRAM).
Rotar internamente o pé em 30° e repetir o teste. Esta posição pode esticar o LCP suficientemente para obliterar um teste anterior que seria positivo.

A instabilidade anterior em um plano está presente quando a tíbia se move para frente sobre o fêmur durante o teste da gaveta anterior em rotação neutra.
Esta instabilidade indica que as estruturas rompidas incluem o LCA, ligamento capsular lateral (parcial ou completa), e ligamento capsular medial (parcial ou completa). Neste tipo de instabilidade o teste se torna negativo se a tíbia rotar internamente, porque nesta posição o LCP torna-se esticado.

IV)- Como é testado o LCP?
       Um teste de gaveta posterior é executado de forma similar ao da gaveta anterior, exceto que uma força posterior é aplicada na tíbia proximal, de novo em posição neutra, bem como em rotações interna e externa.
       O movimento posterior da tíbia sobre o fêmur indica instabilidade posterior quando comparada com o joelho normal. É algumas vezes difícil de interpretar se a tíbia está se movimentando anormalmente muito longe para frente ou para trás.
      Para evitar o erro de interpretação, deve-se ter atenção cuidadosa na posição neutra ou no ponto de redução sem estresse.
      Para avaliar ainda mais a instabilidade, trazer os quadris do paciente a 90°, na posição supina, e fletir os joelhos em 90° enquanto são sustentados os calcanhares de cada extremidade.
     Quando estiver presente a instabilidade posterior, a tíbia, vista tangencialmente através dos joelhos fletidos, visivelmente verga-se posteriormente pela gravidade, produzindo o “sinal da gravidade”, ou “sinal da queda posterior”.
     A instabilidade posterior em um plano é aparente quando a tíbia se move posteriormente sobre o fêmur durante o teste de gaveta posterior.
    Tal instabilidade indica ruptura do LCP, do complexo ligamentar arqueado (parcial ou completa), e do complexo ligamentar oblíquo posterior (parcial ou completa).
    A partir de tais achados anatômicos anormais, pode-se ver que os graus severos de instabilidade, ou seja, varo severo, valgo anterior, ou instabilidade posterior-  estão acompanhados por deficiências ligamentares centrais ou periféricas adicionais. A maioria, desta forma, é acompanhada também por instabilidades rotatórias.

V)- Que testes são positivos para a Instabilidade Rotatória Ântero-lateral?
  1.  Jerk test (Hughston e Losee);
  2. Teste do pivot shift lateral (Makintosh);
  3. Teste da gaveta rotatória em flexão (Noyes)
  4. Teste da gaveta ântero-lateral;


VI)- Quais testes são positivos para a Instabilidade Rotatória Póstero-lateral (IRPL)?
  1. Teste em recurvato com rotação externa;
  2. Teste do pivot shift invertido (Jacob);
  3. Teste da gaveta posterior positivo em 90° com o pé externamente rotado.

VII)- Qual é a instabilidade combinada mais comum?
      É a instabilidade combinada ântero-lateral-ântero-medial.

VIII)- Por que as instabilidades combinadas são clinicamente tão importantes?
    A falha em reconhecer uma instabilidade combinada pode resultar em cirurgia inadequada ou que agrave uma instabilidade despercebida. A correção de apenas um aspecto de uma instabilidade combinada não tem chance de restaurar a função normal.

IX)- Quais radiografias devem ser rotineiramente obtidas para se avaliar uma lesão aguda?

       Ântero-posterior (AP), lateral e incidências axiais da patela e de túnel supracondiliano.

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