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sexta-feira, 29 de abril de 2016

Artroscopia

O que é artroscopia?

A artroscopia é um procedimento cirúrgico usado pelos cirurgiões ortopédicos para visualizar, diagnosticar e tratar problemas intraarticulares.

A palavra artroscopia vem de duas palavras gregas, artro (articulação) e scopia (olhar) e, juntos, literalmente significa olhar dentro da articulação.
durante  a cirurgia artroscópica o cirurgião ortopédico faz uma pequena incisão na pele do paciente e insere um instrumento do tamanho de um lápis, o qual contém uma lente pequena e um sistema de iluminação para aumentar e iluminar as estruturas dentro da articulação.


A luz é transmitida através de fibras ópticas para a ponta do artroscópio que tenha sido inserido dentro da articulação. Após a conexão do artroscópio com uma câmara de televisão em miniatura, o cirurgião pode ver o interior da articulação, através de uma incisão muito pequena, em vez de uma incisão de  tamanho maior que é necessária para uma cirurgia aberta (artrotomia).



http://www.drjorgewenke.com.br/images/img_artroscopia.jpg


A câmara de televisão ligada ao artroscópio exibe a imagem da articulação num ecrã de televisão, o que permite ao cirurgião ver, por exemplo, no interior da cartilagem do joelho, ou ligamento, ou embaixo da patela. O cirurgião pode determinar a quantidade ou o tipo de dano, e, em seguida, se você precisa reparar ou corrigir o problema.

Por que é artroscopia necessário?




O diagnóstico da lesão articular e da doença começa com uma história médica completa, exame físico, e, normalmente, exames de  raios-X.
 Pesquisas adicionais podem ser necessárias, tais como uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada.
Um diagnóstico final é feito por meio do artroscópio, e pode ser mais preciso do que usar cirurgia aberta ou estudos radiográficos.
Doenças e lesões podem causar danos aos ossos, cartilagens, ligamentos, músculos e tendões. Algumas das condições que são mais freqüentemente reconhecidas pela artroscopia incluem:


• Inflamação
Sinovite ou inflamação do revestimento (membrana sinovial) no joelho, ombro, cotovelo, punho, tornozelo ou


• lesões agudas e crônicas ou
Ombro com tendão do manguito rotador rompido, síndrome do impacto e deslocamentos recorrentes.

Joelho com menisco (cartilagem) rompido, condromalasia (lesão de cartilagem), e as rupturas dos ligamentos cruzados que causam instabilidade

Pulso ou síndrome do túnel do carpo


• As partículas destacadas de osso e / ou cartilagem no  joelho, ombro, cotovelo, tornozelo ou no pulso.



Desprendimento do Menisco


Ruptura do Ligamento Cruzado Anterior




Embora o interior de quase todas as articulações possam ser vistos com um artroscópio, seis articulações são mais frequentemente examinadas com este instrumento. Estas articulações incluem: o ombro, joelho, cotovelo, tornozelo, quadril e pulso. Como os engenheiros fazem avanços na tecnologia eletrônica e novas técnicas são desenvolvidas por cirurgiões ortopédicos, outras articulações também poderão ser tratadas com mais freqüência no futuro.

Como é realizada a artroscopia?

A cirurgia artroscópica, embora muito mais fácil em termos de recuperação de uma cirurgia aberta, eu ainda requerem o uso de equipamentos especiais e anestesia na sala de cirurgia de uma sala de cirurgia do hospital ou ambulatório.


Você receberá uma anestesia geral, anestesia raquidiana ou local, dependendo do problema diagnosticado. Uma pequena incisão (do tamanho de um botão de camisa) será feita para a inserção do artroscópio. Várias outras incisões (portais) podem ser feitas para ver outras partes ou inserir outros instrumentos. Quando indicada, a cirurgia corretiva é realizada com instrumentos especialmente concebidos que são inseridos na articulação através de incisões adicionais.


Inicialmente, a artroscopia era simplesmente uma ferramenta de diagnóstico e para fazer planos para a cirurgia aberta padrão. Com o desenvolvimento de melhores ferramentas e técnicas cirurgicas, muitas doenças podem agora ser tratadas artroscopicamente.

Por exemplo, muitas lesões do menisco do joelho podem ser tratadas com sucesso com o uso de cirurgia artroscópica.
Alguns problemas associados com a artrite podem também ser tratados.

Vários distúrbios são tratados com uma combinação de cirurgia artroscópica padrão.

• Reparação ou ressecção de cartilagem (menisco) do joelho ou do ombro
• Reconstrução das rupturas do ligamento cruzado anterior no joelho
• Remoção do revestimento inflamado (membrana sinovial) no joelho, ombro, cotovelo, tornozelo e punho
• Afrouxamento do túnel do carpo
• Reparação dos ligamentos
• A remoção de osso solto ou cartilagem solta no joelho, ombro, cotovelo, tornozelo e punho


Após a cirurgia artroscópica, pequenas incisões serão cobertas com uma bandagem.

 Então, você vai ser retirado da sala de cirurgia para uma sala de recuperação. A maioria dos pacientes não precisa ou exige uma pequena quantidade de medicação para dor (analgésicos).

Antes de ter alta ambulatorial e ou hospitalar, você receberá instruções sobre como cuidar de suas incisões, que atividades você deve evitar, e que os exercícios que você deve fazer para ajudar a sua recuperação. Durante as visitas de acompanhamento, o cirurgião irá inspecionar as incisões, remover suturas, se houver, e discutir o seu programa de reabilitação.


O tipo de cirurgia necessária e o tempo de recuperação irão depender da complexidade do problema.
 Ocasionalmente, durante a artroscopia, o cirurgião vai achar que a lesão ou doença não pode ser tratada de forma adequada só com a artroscopia. Em casos de cirurgia mais extensa ou aberta pode ser executada, enquanto você ainda está sob o efeito de anestesia, ou uma data posterior poderá ser agendada para a cirurgia aberta depois de discutir os resultados com o seu cirurgião.

Quais poderiam ser as possíveis complicações?

Embora incomum, as complicações ocorrem ocasionalmente durante ou após a artroscopia, infecções, flebite (coágulos sanguíneos nas veias), inchaço excessivo ou derramamentos de sangue, danos aos vasos sanguíneos ou aos nervos e quebra de instrumento. Estas são as complicações mais comuns, mas ocorrem em menos do que 1% para os procedimentos de artroscopia.


Quais são as vantagens?

Embora a cirurgia artroscópica tenha recebido muita atenção do público focado em seu uso para o tratamento de atletas famosos, a cirurgia é uma ferramenta extremamente valiosa para todos os pacientes ortopédicos e é geralmente mais fácil para o paciente do que a cirurgia aberta. A maioria dos pacientes faz a cirurgia artroscópica em ambulatório e volta para casa algumas horas depois de realizá-la.


Recuperação após a cirurgia artroscópica

As perfurações pequenas curam no decurso de vários dias.

O curativo operatório pode ser removido no dia após a cirurgia e fita adesiva pode ser aplicada para cobrir as pequenas incisões questão curando.

Embora as feridas sejam pequenas e dor na articulação que sofreu artroscopia é mínima, leva várias semanas para a articulação se  recuperar totalmente. Um programa específico para atividades de reabilitação pode ser sugerido por seu médico para acelerar a sua recuperação e proteger a função articular futura. É raro que os pacientes possam retornar ao trabalho ou à escola, para continuar suas atividades diárias dentro de alguns dias.


Atletas e outros que estão em boa condição física podem, em alguns casos, voltar às atividades esportivas dentro de algumas semanas. De qualquer forma, não se esqueça de que as pessoas que fazem a cirurgia artroscópica pode ter diferentes diagnósticos e condições que existiam antes, de modo que cada cirurgia artroscópica para cada paciente é única para aquela pessoa.
 O tempo de recuperação irá refletir essa individualidade.

O seu ortopedista é um médico com treinamento extensivo no diagnóstico e tratamentos cirúrgicos e não-cirúrgicos para o sistema músculo-esquelético, incluindo ossos, articulações, ligamentos, tendões, músculos e nervos. 


Observação

Estas informações foram elaboradas pela American Academy of Orthopaedic Surgeons e se destina a explicar estas questões. No entanto, elas não representam os padrões oficiais da Academia e seu texto não deve ser interpretado como excluindo outros pontos de vista aceitáveis.

A SÍNDROME DA MÃO DIABÉTICA



No diabete melito, uma parte significativa da evolução microscópica e bioquímica segue um curso inexorável de lesões teciduais e funcionais, apesar do controle glicêmico, pressórico e dietético.
Apesar disso, é sabido que pelos recursos atuais da medicina, a qualidade de vida dos indivíduos diabéticos tem apresentado evidentes sinais de maior controle, maior sobrevida, menores incapacidades, maior taxas reprodutivas, aproximando-se de níveis da normalidade social e laboral.
O médico clínico está acostumado a se deparar com os “pés diabéticos”, as neuropatias diabéticas, as retinopatias diabéticas, porém com menor ênfase nas alterações das mãos dos diabéticos.

Há muito tempo os médicos reconhecem a maior incidência de distúrbios nas mãos, sendo que os mais referidos são a tenossinovite estenosante (“dedo em gatilho”), a contratura de Dupuytren, a síndrome do túnel do carpo, a rigidez articular dos dedos (limited joint mobility), formando aquilo que se pode chamar de diátese da mão diabética, síndrome da mão diabética, pseudoescleroderma, queiroartropatia ou síndrome ombro/mão, pelo envolvimento da articulação glenoumeral.

Além dessas quatro afecções mais comuns, outras alterações são frequentemente relatadas, tais como lesões granulomatosas, pápulas, necrobiose, alterações ungueais e predisposição a flegmões e abscessos múltiplos.

A Quiroartropatia Diabética (QD) é marcada pela ocorrência de espessamento e endurecimento da pele, concomitante a restrição articular e esclerose da bainha tendinosa, levando a contratura em flexão dos dedos. Também denominada síndrome da mão diabética, a QD é dividida por muitos autores em:

1) Síndrome da mão endurecida – alterações do tecido conjuntivo da pele;
2) limitação da mobilidade articular – que consiste na limitação para extensão completa dos dedos das mãos. Há alterações, inicialmente, nas articulações metacarpofalangeanas e nas interfalangeanas proximais, com progressão para envolvimento das articulações interfalangeanas distais. Estas alterações geralmente são bilaterais e simétricas.


Clinicamente o quadro começa com parestesias, e, dor, tendendo a piorar lentamente com o passar do tempo e agravando-se com a movimentação das mãos. Há incapacidade de se aproximar completamente a superfície flexora da mão direita em relação à esquerda, denominado “Sinal da Prece”. 

Fonte: www.moreirajr.com.br




A presença de Quiroartropatia Diabética (QD) em pacientes portadores de DM já foi bem estabelecida, sendo relatada a sua ocorrência em mais de 55% de pacientes com o Tipo I, e, em mais de 76% nos pacientes com o Tipo II.

Existe uma forte associação da QD com outras complicações diabéticas, entre elas a nefropatia e a retinopatia. Encontra-se também, uma relação entre a QD e o aumento do tempo decorrido de início do DM.

Em um estudo com pacientes diabéticos há mais de 4,5 anos, a QD foi associada a um risco de 83% para retinopatia ou nefropatia após 16 anos de doença, sendo este risco de 25% na ausência de QD.
A etiopatogenia da QD possui diversos fatores adjuvantes. A microangiopatia, a neuropatia e as alterações metabólicas da pele e do tecido conjuntivo que ocorrem no paciente diabético, atuam em conjunto de modo a causar estas alterações. Em biópsias de pele, há a presença de fibroblastos ativos e extensa polimerização do colágeno no seu retículo endoplasmático. 

Contratura de Dupuytren (CD)



A Contratura de Dupuytren (CD) é uma doença que se caracteriza por uma contratura espontânea e progressiva, resultante de fibrose da fascia palmar na região medial da mão, frequentemente bilateral, levando gradualmente a deformidade em flexão dos dedos.

Segundo Lister em seu livro “A Mão Diagnóstico e Indicações” 4ª ed. Editora Revinter, a prevalência de Dupuytren é mais alta entre diabéticos e em um estudo de 122 pacientes, a doença de Dupuytren estava presente em 43% comparados com 18% no grupo controle.

A associação é particularmente forte em diabéticos com retinopatia, o que sugere que a microangiopatia de diabetes pode ter um papel na etiologia da doença de Dupuytren.

Ocorre principalmente em homens acima dos 50 anos, e, na raça branca. A predominância masculina é de 6:1 na população geral. Nos estágios iniciais podem ocorrer manifestações como nódulos palmares ou digitais, aderências na pele ou cordões palmares, porém com o tempo os sintomas tornam-se mais exuberantes, levando às contraturas digitais. Ocorre um espessamento do tecido subcutâneo da região palmar e fibrose da apnoneurose palmar, levando a contratura em flexão do terceiro, quarto e quinto quirodáctilos e a graus variados de deformidade das terceira, quarta e quinta articulações metacarpofalangeanas.

As articulações não são afetadas diretamente nesta doença, sendo seu acometimento secundário à restrição do movimento, podendo levar até à contratura capsular e degeneração da cartilagem articular.

A etiologia desta entidade patológica ainda é obscura, apesar de haver alguns fatores associados. Um destes que possuem grande importância é a hereditariedade. Existe uma tendência a associação também com a epilepsia, e, com o uso excessivo de álcool.

 Estudos indicam que cerca de dois terços dos pacientes diabéticos tem sintomas de Contratura de Dupuytren (CD), e, 16% dos pacientes recém diagnosticados com DM possuem evidência de CD. Diversas características específicas têm sido associadas à CD no DM tanto tipo I quanto no tipo II.
A doença manifesta-se de forma menos agressiva, sendo, portanto, mais branda que na forma idiopática, raramente necessitando de tratamento cirúrgico.

Enquanto na contratura de Dupuytren idiopática encontra-se um padrão de acometimento maior dos quarto e quinto quirodáctilos, nos doentes com Diabete melito o padrão tende a ser mais radial, com a apresentação mais freqüente nos terceiro e quarto quirodáctilos.

A contratura de Dupuytren parece estar mais associada ao tempo de duração do DM, sendo que a morbilidade da doença não parece relacionar-se de forma significativa a este fato. A relação com o controle glicêmico não está definida, assim como sua relação com a retinopatia, nefropatia e macroalbuminúria. Apesar disto os autores consideram que a CD pode ser analisada tanto como um sinal inicial ou como uma manifestação tardia do DM.

Recomenda-se a investigação do metabolismo glicídico em pacientes que apresentem sintomas da doença de Dupuytren.

Quanto à síndrome do túnel do carpo, apesar de se apresentar de forma mais branda, tem uma evolução de tratamento mais problemática e três vezes menos efetiva pós-cirúrgica que nos indivíduos naõ diabéticos, com maior bilateralidade, enquanto que na população geral é de 3% a 4%, com tendência a inversão da relação entre homens e mulheres, ou seja, os homens diabéticos apresentarem mais síndrome do túnel do carpo que as mulheres.


clinicadralexandrecruzeiro.webnode.com.br




O possível mecanismo dessa maior incidência é duplo, ou seja, pelo espessamento e enrijecimento do retináculo flexor por alterações bioquímicas e a susceptibilidade do nervo mediano, pela microangiopatia.

Em relação à fraqueza das mãos, observa-se que a queixa está diretamente relacionada  à perda de massa da musculatura extrínseca (no antebraço) e intrínseca (na mão), especialmente nas eminências tenar e hipotênar.

Essa “fraqueza” acaba sendo mais debilitante que a presença concomitante da rigidez articular dos dedos ou das contraturas de Dupuytren.

Quanto ao “dedo em gatilho”: a incidência em indivíduos diabéticos é seis vezes maior com bilateralidade três vezes maior e duas vezes mais dedos envolvidos, com maior possibilidade de associação com síndrome do túnel do carpo e doença de Dupuytren.



Com relação à rigidez articular dos quirodáctilos: esse quadro é muito incidente (mais de 30% das mãos diabéticas) e é exemplificado pela postura da mão de oração (“sinal da prece”), quando as extremidades dos dedos se tocam, porém sem haver contato das palmas das mãos e das articulações interfalângicas dos dedos.

Fonte: Vasconcellos, LPWC - Punho e Mão, temas de interesse pericial – Ed. LTR, 2012.
Adaptação e revisão: Fernandes, JHM – Weblog de “Semiologia Ortopédica para Médico Assistente e Perito Médico” , 2013.  http://www.semiologiaortopedica.com.br/



segunda-feira, 18 de abril de 2016

Compressão do nervo ulnar no cotovelo

(Síndrome do Túnel Ulnar)

A compressão do nervo ulnar ocorre quando o nervo é  comprimido ou irritado em determinadas regiões do braço. O apertamento ou irritação mais comum deste nervo é no túnel do ulnar ou túnel cubital.

O nervo ulnar é um dos três principais nervosno seu braço (os outros são: n.mediano e n.radal). O nervo ulnar percorre o membro superior a partir do pescoço para baixo até a mão, e, pode ser apertado em vários lugares ao longo deste caminho.  Dependendo do local onde ocorre essa compressão sobre o nervo ulnar, pode haver dormência ou dor no cotovelo, mão, punho ou dedos.
Às vezes, o nervo ulnar fica comprimido no punho (no canal de Guyon), abaixo da clavícula, quando ele sai da medula espinhal no pescoço. O lugar mais comum onde o nervo fica apertado é por trás do epicôndilo medial do úmero (no cotovelo) no túnel ulnar.

Quando a compressão do nervo ocorre no cotovelo, é chamada de "Síndrome do túnel cubital (ou síndrome do túnel ulnar)”. Esta é a segunda compressão nervosa priférica mais comum no membro superior. A compressão nervosa periférica mais frequente no membro superior é a do nervo mediano no punho (túnel do carpo, onde nove tendões flexores disputam o espaço com o nervo mediano).

Anatomia
No cotovelo, o nervo ulnar viaja através de um túnel de tecido (túnel cubital) que é formado por uma saliência do epicôndilo medial do úmero no interior do seu cotovelo. O local onde o nervo é apertado sob o epicôndilo medial é comumente referido como o "osso engraçado." No “osso engraçado” o nervo está perto de sua pele, e bater nele provoca uma sensação de choque elétrico, que alguns jocosamernte, no Brasil, chamam de “amor de sogra”.


Além do cotovelo, o nervo ulnar viaja sob os músculos no interior do seu antebraço e em sua mão no lado da palma da mão para o dedo mínimo. Quando o nervo entra na mão, ele viaja através de outro túnel ligamentar (canal de Guyon, por onde passam a artéria e o nervo ulnar).
O nervo ulnar dá sensação parestésica no dedo mínimo e metade do dedo anelar. Ele também controla a maioria dos pequenos músculos na mão que ajudam com movimentos finos, e alguns dos maiores músculos no antebraço que fazem um aperto forte de mão.

O nervo ulnar dá a sensação de formigamento no dedo mínimo e metade do dedo anelar no lado da palma (volar) e no dorso da mão. 

Causa
Em muitos casos de síndrome do túnel cubital, a causa exata não é conhecida. O nervo é especialmente vulnerável à compressão no cotovelo, porque ele tem que passar através de um espaço estreito com muito pouco tecido mole para protegê-lo.

O nervo ulnar corre atrás do cotovelo na face medial do braço.
Causas comuns de compressão
Há várias situações que podem causar pressão sobre o nervo ulnar no cotovelo:
Quando você dobra o cotovelo, o nervo ulnar se estende em torno da ponta do epicôndilo medial. Isso pode irritar o nervo. Mantendo o cotovelo dobrado por longos períodos ou dobrando (fletindo) o cotovelo repetidamente isso pode causar sintomas dolorosos.

 Por exemplo, muitas pessoas dormem com os cotovelos dobrados. Isso pode agravar os sintomas de compressão do nervo ulnar e lhe acordar à noite com os dedos adormecidos.


  • Em algumas pessoas, o nervo desliza para trás do epicôndilo medial quando o cotovelo é fletido. Ao longo do tempo, este deslizamento para frente e para trás pode irritar o nervo.
  • Inclinando-se sobre o cotovelo apoiado em superfície dura por longos períodos de tempo pode colocar pressão sobre o nervo ulnar.
  • O acúmulo de fluido no cotovelo pode causar derrame intra-articular que pode comprimir o nervo ulnar.
  • Um golpe direto no cotovelo sobre o nervo ulnar pode causar dor, sensação de choque elétrico e dormência nos 4º e 5º dedos. Isso, no Brasil, é comumente chamado jocosamente de "amor de sogra”. 


Dormir com o cotovelo dobrado pode agravar os sintomas.

Fatores de risco
Alguns fatores predispõem mais ao risco de desenvolver a síndrome do túnel cubital. Estes fatores incluem:

  • Prévia fratura ou luxação do cotovelo.
  • Esporão ósseo no epicôndilo medial / artrose do cotovelo.
  • Edema da articulação do cotovelo.
  • Cistos perto da articulação do cotovelo.
  • Atividades repetitivas ou prolongadas que exigem flexão do cotovelo.


Sintomas
A Síndrome do Túnel Cubital pode causar dor no lado medial do cotovelo. A maioria dos sintomas, no entanto, ocorre na mão.

  • O nervo ulnar pode dar sintomas de parestesias (adormecimento ou formigamento) no dedo anelar e no dedo mínimo, especialmente quando o cotovelo é fletido. Em alguns casos, pode ser mais difícil mover os dedos de dentro para fora, ou manipular objetos.
  • Dormência e formigamento no dedo anelar e dedo mínimo são sintomas comuns de compressão do nervo ulnar. Muitas vezes, esses sintomas vêm e passam. Eles acontecem mais frequentemente quando o cotovelo é fletido, tal como quando segurando o telefone. Algumas pessoas dormem com o cotovelo dobrado e acordam durante a noite, porque os dedos estão dormentes.
  • Pode ocorrer o enfraquecimento e dificuldade com a coordenação dos dedos (como digitar ou tocar um instrumento). Estes sintomas são geralmente vistos em casos mais graves de compressão do nervo.
  • Se o nervo ulnar for muito comprimido ou foi comprimido por um longo tempo, pode ocorrer perda da função muscular na mão. Quando isso acontece, a perda da função muscular não pode ser revertida. Por esse motivo, é importante consultar o seu médico se os sintomas são severos ou se eles estiveram presentes por mais de seis semanas.


“Remédios caseiros”

Há muitas coisas que você pode fazer em casa para ajudar a aliviar os sintomas. Se os sintomas interferem com as atividades normais ou duram mais algumas semanas, certifique-se de marcar uma consulta com seu médico.

  • Evite atividades que exijam que você mantenha seu braço dobrado por longos períodos de tempo.
  • Se você usar um computador com frequência, certificar-se de que sua cadeira não é demasiado baixa. Não deve apoiar o cotovelo sobre o braço da cadeira.
  • Evite inclinar-se sobre o cotovelo ou colocar pressão no interior do seu cotovelo. Por exemplo, não dirija automóvel com o braço dobrado e apoiado na janela aberta.
  • Mantenha seu cotovelo em linha reta à noite quando você está dormindo. Isso pode ser feito enrolando uma toalha em volta de seu cotovelo reto ou colocando uma almofada por trás do cotovelo.

Enrolar uma toalha em volta do seu braço presa com fita pode ajudá-lo a se lembrar de não dobrar o cotovelo durante a noite.

Exame médico

História clínica e exame físico

 Depois de discutir seus sintomas e sua história médica, seu médico assistente examinará seu braço e mão para determinar qual nervo está comprimido e em que local ele está apertado.

Saiba alguns dos testes do exame físico, que seu médico pode incluir: 
  • Bater sobre o nervo ulnar com um dos dedos (teste de digitoprecussão). Se o nervo está irritado, isso pode causar um choque nos dedos mínimo e anelar — embora isso possa acontecer quando o nervo também está normal.
  • Verificar se o nervo ulnar desliza para fora da posição normal quando você dobra o cotovelo.
  • Mover o pescoço, ombro, cotovelo e pulso para ver se as diferentes posições causam sintomas.
  • Verificar se há sensibilidade e força muscular preservadas em sua mão e dedos.


Exames Complementares

 Raios-x. Estes fornecem imagens detalhadas das estruturas densas, como ossos. A maioria das causas de compressão do nervo ulnar não pode ser vista em um raios-X. No entanto, seu médico pode tirar raios-x de seu cotovelo ou punho para procurar esporões ósseos, artrose, ou outros lugares em que o osso pode comprimir o nervo ulnar.

Estudos de condução do nervo. Estes testes podem determinar o quanto normal o nervo está trabalhando e podem identificar onde esse nervo está sendo apertado.
Os nervos são como "cabos elétricos" que viajam através de seu corpo, levando mensagens entre o cérebro e os músculos. Quando um nervo não está funcionando bem, demora muito tempo para que possa realizar a estimulação muscular.
Durante um teste de condução do nervo, o nervo é estimulado em um só lugar e o tempo necessário para haver uma resposta é medido. Serão testados vários lugares ao longo do nervo, e a área onde a resposta demora muito é susceptível de ser o lugar onde o nervo está comprimido.
Estudos de condução do nervo também podem determinar se a compressão também está causando disfunção muscular. Durante a realização do teste, pequenas agulhas são colocadas em alguns dos músculos que são inervados pelo nervo ulnar. O envolvimento muscular é um sinal de compressão mais grave do nervo.

Fonte: Fernandes, JHM; E-book de Semiologia Ortopédica para médico assistente e perito médico, 2016 in http://www.semiologiaortopedica.com.br/ Topo da página

sexta-feira, 15 de abril de 2016

Testes Musculoesqueléticos Embasados em Evidência


Sensibilidade é definida como a proporção dos indivíduos com a doença, que têm um teste positivo para a doença.
Especificidade é a proporção dos indivíduos sem a doença, que têm um teste negativo.

Confiabilidade,      Descrição,      Teste (% sensibilidade e especificidade)


Testes para Coluna Cervical



Teste de Spurling / Compressão axial da coluna cervical
 


Teste provocativo cuja finalidade é exacerbar a compressão de uma raiz nervosa cervical no forame neural através de várias quantidades de flexão extensão, inclinação lateral ou rotações cervicais (do pescoço) para o lado acometido.
Um teste positivo é a reprodução de sintomas radiculares cervicais com flexão  do pescoço e compressão lateral passiva da cabeça.
A dor radicular irradia-se para a extremidade superior, habitualmente abaixo do cotovelo, ao longo da distribuíção de um dermátomo específico.

Sensibilidade: 40-60%
Especificidade: 92-100%


 Teste da Abdução do ombro / Teste da colocação da mão sobre a cabeça

Um teste positivo é o alívio ou a redução dos sintomas radiculares cervicais ipsilaterais com a abdução ativa do braço ipsilateral colocando a mão sobre a cabeça.

 Sensibilidade: 43-50%
Especificidade: 80-100%


Teste da distração da coluna cervical (pescoço)

 Acompanhamento do teste de compressão axial da coluna cervical, em que o examinador traciona o pescoço na tentativa de aliviar os sintomas de compressão das raízes nervosas cervicais.

Um teste positivo é o alívio ou redução de sintomas radiculares cervicais quando se aplica uma força de tração axial (para cima) sob o occipital e o queixo do examinado, enquanto o paciente está em decúbito dorsal.

Sensibilidade: 40-43%
Especificidade: 100%


Sinal de Lhermitte

Produção de parestesias distais em vários membros ou no tronco em resposta à manobra de Lhermitte; acredita-se que esse sinal seja indicador de estenose vertebral e consequente compressão da medula espinhal.

Um teste positivo é a presença de sensações parestésicas em vários membros ou no tronco com a flexão máxima passiva para frente das colunas cervical e torácica.

Sensibilidade: <28%
Especificidade: alta


Sinal de Hoffmann

 Este sinal indica a presença ou ausência de problemas no trato corticoespinhal.
 Ele é realizado com o pinçamento da falange distal do dedo médio, exercendo pressão sobre a unha. Uma resposta pósitiva é observada com a flexão da falange distal do polegar.
O sinal de Hoffmann é geralmente considerado o equivalente, no membro superior, ao sinal de Babinski, porque, assim como Babinski, indica disfunção do neurônio motor superior. Entretanto, o mecanismo difere consideravelmente entre os dois reflexos.

Um teste positivo é a flexão-adução do polegar e do dedo indicador ipsilateral com pinçamento passivo da unha na falange distal do dedo médio.

Sensibilidade: 58%
Especificidade: 78%


Testes para Desfiladeiro Torácico

Teste de Adson


Teste provocativo para reconhecimento da síndrome do desfiladeiro torácico, em que o examinador procura diminuir ou eliminar o pulso radial do paciente ao abduzir e estender o ombro, enquanto o paciente faz uma rotação do pescoço.

Um teste positivo é a diminuição ou a obliteração do pulso radial ipsilateral com uma inspiração, elevação da cabeça e rotação para o lado ipsilateral.

Especificidade: 18-87%
Sensibilidade: 94%


Teste de Wright ou de Hiperabdução

 O examinador faz uma abdução completa de ambos os braços do paciente simultaneamente após verificar os pulsos radiais do paciente com os braços ao lado do corpo. A redução ou obliteração do pulso radial no lado afetado em comparação com o lado contralateral normal sugere a presença de síndrome do desfiladeiro torácico.

Teste para investigar a presença da síndrome do desfiladeiro torácico, em que o examinador procura eliminar o pulso radial do paciente ao efetuar uma abdução do ombro a 90° e uma rotação lateral do braço.
Naturalmente, se o paciente tiver comprometimento bilateral, o teste é menos útil. Pode ocorrer diminuição bilateral dos pulsos em alguns indivíduos normais.

Um teste positivo é obliteração do pulso radial palpável no punho, quando o braço ipsilateral é elevado a 90 graus.

Indisponível

Teste de Roos

 Neste teste, o paciente deve abduzir o ombro afetado a 90°, enquanto flexiona o cotovelo também a 90°.
Pede-se então ao paciente que abra e feche a mão 15 vezes.
O paciente é insentivado a descrever qualquer sensação percebida durante a manobra.
A ocorrência de insensibilidade, câibra ou fraqueza, ou a incapacidade de completar o número solicitado de repetições sugerem a presença de síndrome do desfiladeiro torácico.
Os sintomas que aparecem com o prosseguimento do teste são mais sugestivos do que aqueles quye estão inicialmente presentes e que não sofrem alteração durante o teste.

Um teste positivo reproduz no paciente os sintomas habituais nos membros superiores, dentro de 3 minutos ,de abertura e fechamento da mão com os ombros abduzidos a 90 graus e os cotovelos flexionados a 90 graus.

Indisponível

Teste costoclavicular

Tracionam-se os membros superiores em extensão (para trás).

Um teste positivo é indicado por uma redução no pulso radial com a retração e depressão do ombro, bem como protrusão peito, durante 1 minuto.

Indisponível



Manguito rotador /Testes para Supraespinhoso

Teste de Jobe / Can empty test / Teste da lata vazia

Teste contrarresistência para ombro, cujo objetivo é isolar ao máximo a função do m. supraespinhoso, efetuado com o ombro em abdução de 90° e rotação medial máxima num plano de 30° anteriormente ao plano coronal.

Um teste positivo é a dor ou fraqueza no ombro ipsilateral com abdução resistida do ombro, que está em rotação interna, com o polegar apontando para o chão, e para frente  ao plano coronal, formando um ângulo de 30 graus.

Sensibilidade: 79%
Especificidade: 38-50%


Testes para Manguito Rotador / Infraespinhoso e redondo menor

Teste do infraespinhoso de Patte
Exclusivo para avaliação do infraespinhoso e / ou redondo menor é feito com o paciente de pé, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação interna feita pelo examinador. O paciente deve forçar a rotação externa contra a resistência oposta pelo examinador.
A resistência diminuída no lado acometido significará provável rotura no tendão infraespinhoso. A impossibilidade de manter-se o membro na posição do exame devido à queda do antebraço em rotação interna (“drop arm”), não conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão extensa do manguito, com envolvimento completo do infraespinhoso.
Este indica rupturas dos músculos infra e / ou redondo menor.

Sensibilidade: 36-71%
Especificidade: 71-91%

Teste da Retirada / Teste de afastamento do subescapular/ Subscapularis liftoff test / Teste de Gerber

A lesão do m. subescapular é rara.
Ao contrário dos outros três componentes do manguito rotador, o m. subescapular insere-se no tubérculo menor.

Pede-se ao paciente que realize uma rotação medial do braço atrás das costas até a região lombar média. O dorso da mão do paciente deve repousar sobre as costas. Pede-se então ao paciente que afaste a mão das costas. Acredita-se que a capacidade de efetuar essa manobra exija a presença de um músculo subescapular funcional.

 Um teste positivo é a incapacidade de levantar o dorso de sua mão ao longo das costas com o braço internamente rodado para trás a parte de trás como posição de partida. Isso indica patologia subescapular.

Sensibilidade: 50%
Especificidade: 84-95%

Testes para a escápula

Teste contração isométrica

Usado para avaliar a força muscular escapular. O paciente é convidado a retrair a escápula numa "contração isométrica."

 Fraqueza muscular escapular pode ser observada como uma dor ardente em menos de 15 segundos.
 Normalmente, a escápula pode ser mantida nesta posição durante 15 a 20 segundos, sem desconforto.

Indisponível

Teste de retração escapular

O teste envolve manualmente o posicionamento e a estabilização de toda a borda medial da escápula, o que indica a fraqueza dos mm.trapézio e rombóide.

O teste é positivo quando há aumento da força muscular ou diminuição da dor ou sinais de choque com a escápula na posição estabilizada.

Indisponível


Testes para Tendão do Bíceps braquial

Teste de Yergason
Teste provocativo para avaliação da dor do tendão do m. Bíceps braquial, em que o examinador pede ao paciente para flexionar o cotovelo e, simultaneamente, supinar o antebraço contrarressistência.

O teste é feito com o cotovelo flexionado a 90 graus, com o antebraço em pronação. O examinador segura o pulso do paciente para resistir supinação e, em seguida, solicita que a supinação ativa seja feita pelo examinando contra a resistência do examinador.

 Dor que se localiza no sulco bicipital indica patologia da cabeça longa do bíceps. Ela também pode ser positiva nas fraturas da tuberosidade menor
do úmero.

Sensibilidade: 37%
Especificidade: 86%

O teste de velocidade / Teste de Speed / Palm up test

Teste provocativo para avaliar a dor do tendão do m. Bíceps braquial, em que o ombro é flexionado contrarresistência, estando o antebraço em supinação.

O teste é positivo quando há dor no sulco bicipital com flexão anterior resistida do ombro, extensão do cotovelo e supinação do antebraço.

Sensibilidade: 68-69%
Especificidade: 14-55%

Testes para lesões de ombro

Sinal do impacto de Neer
Produção de dor causada por flexão anterior passiva máxima do ombro; considerado um sinal de impacto do manguito rotador.

Teste do impacto de Neer
Quando o sinal do impacto é doloroso Neer recomenda injetar um anestésico local na bolsa subacromial e repetir o sinal do impacto.
Deu a esse procedimento o nome de teste do impacto de Neer.

Acompanhamento do sinal do impacto de Neer, em que se injeta um anestésico local no espaço subacromial para verificar se a dor produzida pelo sinal do impacto é eliminada.

O teste é positivo se a dor é reproduzida com flexão anterior do braço em rotação interna ou na posição anatômica de rotação externa. A dor sugere impacto do manguito rotador contra a margem anterio-inferior do acrômio ou do ligamento coracoacromial.

Sensibilidade: 75-88%
Especificidade: 31-51%


Teste do reforço do impacto de Hawkins

Teste para avaliação do impacto do manguito rotador, em que o examinador flexiona o ombro para frente até 90°com o antebraço paralelo ao solo e faz uma rotação medial passiva máxima.

Este teste é positivo se houver produção de dor com a flexão anterior do úmero de 90 graus com rotação interna forçada do ombro.
Acredita-se que essa manobra pressiona o tubérculo maior e o manguito rotador contra o acrômio e o ligamento coracoacromial.

 Sensibilidade: 83-92%
Especificidade: 38-56%


Teste do impacto de Yocum


O paciente coloca a mão sobre o ombro oposto e procura fletir o braço elevando ativamente o cotovelo, sem elevar o cíngulo espacular; nesse movimento, o tubérculo maior desloca-se não só sob o ligamento coracoacromial, mas também sob a articulação acromioclavicular que, se for saliente pela possível presença de osteófitos, agravará a queixa dolorosa.
Este teste também pode acusar lesão acromioclavicular.

Este teste é positivo se houver dor com a elevação do cotovelo, enquanto a mão ipsilateral está no ombro contralateral.

Indisponível

Testes para estabilidade do ombro

Teste de apreensão / Teste da manivela / Crank test
É o teste provocativo clássico para a instabilidade anterior.
Para sua realização, o examinador pede ao paciente que relaxe e, a seguir, coloque o ombro em 90 graus de abdução e ligeira extensão, com o cotovelo flexionado.

Este teste pode ser feito, quer na posição de pé, sentado ou em decúbito dorsal, embora seja mais fácil para o paciente relaxar na posição supina (em decúbito dorsal)

O teste é positivo se houver dor ou apreensão enquanto o ombro é movido passivamente em rotação externa máxima, enquanto se aplica pressão para a frente na face posterior da cabeça do úmero.

Sensibilidade: 69%
Especificidade: 50%

Sinal de Fowler / Teste da recolocação / Teste do reposicionamento

Teste de acompanhamento para o teste de apreensão para a instabilidade anterior do ombro.
 O examinador realiza o teste de apreensão e no ponto em que o paciente sente dor ou apreensão, aplica uma força posteriormente direcionada para a cabeça do úmero, com a fionalidade de eliminar a dor ou a apreensão associada.

Essa manobra geralmente provoca dor (sem “apreensão”) nos pacientes com subluxação anterior. Quando o examinador empurra a cabeça do úmero para baixo, procurando reduzi-la, a dor pode continuar nos pacientes que tem o síndrome do impacto secundária à instabilidade.
A dor deve cessar nos pacientes com subluxação e que quase sempre toleram a rotação máxima externa quando a cabeça do úmero é recolocada na sua posição normal.

Sensibilidade: 30-68%
Especificidade: 44-100%




Teste da gaveta anterior e posterior

Teste passivo para avaliação da frouxidão do ombro, em que o examinador segura a cabeça do úmero, efetuando uma translação tanto anterior quanto posterior.

Colocando-se por trás do paciente que está em pé ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o examinador fixa com uma das mãos, espalmada sobre o ombro a espinha da escápula e o processo coracóide do paciente e com a outra segura firmemente a cabeça do úmero que procura deslocar em sentido anterior e posterior;
 O deslocamento de menos de 25% da cabeça do úmero em relação à glenóide, se bilateral e sem queixa clínica de dor, pode ser considerado apenas hiperelasticidade articular; porém, a presença de queixa clínica de dor associada a deslocamentos semelhantes ou maiores indica instabilidade ou frouxidão capsuloligamentar.

O grau de deslizamento é graduado em leve, moderado, ou grave.

Sensibilidade: 91%
Especificidade: 93%

Testes para Patologia Labral no Ombro

Teste de compressão ativa de O’Brien

Teste provocativo que pode produzir dor associada à lesão da articulação acromioclavicular ou a laceração do labro da cavidade glenóide.

Pede-se ao paciente que flexione para frente o ombro até 90 graus com o cotovelo estendido e, a seguir, aproxime até 15 graus o braço da linha mediana.
O paciente é então instruído a fazer uma rotação medial máxima, de modo que o polegar fique apo9ntado para baixo.
Por fim, solicita-se ao paciente que ofereça resistência contra uma força para baixo exercida pelo examinador.
Pede-se ao paciente que assinale a presença e indique o local da dor durante essa manobra.
A seguir, pede-se ao paciente que faça uma rotação lateral do ombro, de modo que a palma da mão fique voltada para cima, repetindo-se então todo o procedimento.

O teste é considerado válido e confiável quando o paciente sente dor apenas durante a parte do teste em que fica com o polegar apontado para baixo.

Acredita-se que a localização da dor identifica o local da patoilogia: a dor percebida na parte superior do ombro geralmenjte implica a articulação acromioclavicular, enquanto a dor profunda no ombro indica uma lesão do labro da cavidade glenóide.

Sensibilidade: 32-100%
Especificidade: 13-98,5%


Jerk Test /Teste do ressalto do ombro/ Teste do solavanco

Teste provocativo para instabilidade posterior do ombro, em que o ombrop do paciente é flexionadso a 90 graus e, em seguida, o braço é empurrado posteriormente.
Este teste é mais bem realizado com o paciente em decúbito dorsal, com  o paciente relaxado.
O ombro do paciente é flexionado para frente a 90 graus com o cotovelo também flexionado. O examinador então aplica uma força dirigida posteriormente sobre o cotovelo, procurando empurrar a cabeça do úmero para fora da cavidade glenóide.

O teste é positivo quando o examinador pode perceber um solavanco ou ressalto quando a cabeça do úm ero é deslocada posteriormente da cavidade glenóide.
A rotação medial e a adução do ombro podem ajudar a luxação da cabeça do úmero.
Na presença de instabilidade posterior mais sutil, o teste pode produzir dor  ou apreensão sem luxação palpável.

Sensibilidade: 46-91%
Especificidade: 56-100%

Teste de compressão-rotação

Com o paciente deitado, o ombro é abduzido a 90 graus, e o cotovelo flexionado a 90 graus.
 Uma força de compressão é aplicada ao úmero, o qual é, então, rodado, em uma tentativa para prender o labrum rasgado com a reprodução de um snap

Sensibilidade: 80%
Especificidade: 19-49%


Testes Acromioclaviculares

Teste da coçadura de Apley
Epônimo algumas vezes utilizado para referir-se à medida da rotação medial ou interna, do ombro; pede-se ao paciente para colocar a mão nas costas, entre as escápulas, como se fosse coçar o dorso.

Um teste positivo é a dor na articulação acromioclavicular com adução passiva do braço do outro lado da linha média.

Indisponível

Testes para epicondilite lateral / Teste de Cozen / Teste da extensão resistida do punho

Com o cotovelo em 90 graus de flexão e o antebraço em pronação, pede-se ao paciente que faça extensão ativa do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador.

O teste será positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, na origem da musculatura extensora do punho e dos dedos.

Indisponível

Testes para estabilidade do cotovelo

Teste da Instabilidade Rotatória Posterolateral / Teste do Desvio de Eixo/ Pivot Shift Test

Teste provocativo que tem por objetivo induzir um episódio de subluxação rotatória posterolateral do cotovelo, que se manifesta habitualmente por uma apreensão do paciente no estado consciente.
Detecta a presença de instabilidade posterolateral do cotovelo, uma condição que ocorre devido à insuficiência da porção do complexo ligamentar lateral, conhecida como ligamento colateral ulnar lateral.
Essa síndrome manifesta-se por episódios sugestivos de subluxação ou luxação.
O teste pode ser executado com o membro superior ao longo do corpo do paciente ou com o ombro flexionado, de modo que o membro fique acima da cabeça do paciente.

O teste é efetuado com o paciente em decúibito dorsal e o ombro flexionado acima da cabeça.
O examinador segura o braço do paciente, realiza uma rotação lateral do ombro até seu limite para impedir a rotação do úmero e coloca o antebraço em posição supinada.
O teste começa com o cotovelo do paciente em extensão total.
O examinador aplica uma força de compressão em valgo e axial ao cotovelo e um torque em supinação ao antebraço.

Essa manobra provoca uma subluxação da articulação úmeroulnar com uma luxação posterolateral associada da cabeça do rádio em relação ao úmero.

Com o cotovelo flexionado em cerca de 40 graus, a subluxação rotatória posterolateral aumenta até atingir o seu máximo.
Então, a cabeça do rádio cria uma proeminência posterolateral com depressão óbvia na pele localizada proximalmente.
A flexão adicional resulta em súbita redução das articulações umeroradial e umeroulnar.
A depressão desaparece, e o rádio e a ulna podem ser percebidos retornando bruscamente ao seu lugar no úmero.

A subluxação palpável e a redução anteriormente descrita são, em geral, apenas percebidas quando o teste é realizado estando o paciente sob anestesia geral.

Se o teste for efetuado com o paciente desperto, um resultado anormal é expresso pela apreensão do paciente, e apenas em certas ocasiões é que se obtém uma súbita redução das articulações umeroradial e umeroulnar.

Indisponível
Estresse em varo

Teste manipulativo para avaliar a presença de frouxidão em varo anormal do cotovelo.
Este teste é positivo se houver alteração repentina excessiva sobre a face lateral da articulação do cotovelo.

O membro do paciente é posicionado com o ombro em rotação mais medial.
O examinador segura o membro do paciente acima do cotovelo com uma das mãos e abaixo com a outra mão e, a seguir, aplica um estresse em varo controlado.
É preciso tomar o cuidado para evitar fazer uma rotação de todo o membro quando se exerce o estresse em varo.
Na presença de frouxidão anormal do complexo ligamentar lateral, o examinador sente os ossos afastarem-se no cotovelo quando o estresse em varo é aplicado, unindo-se novamente com um estalo no momento em que se remove o estresse.
É útil se fazer uma comparação com o outro cotovelo para determinar se o aumento percebido na frouxidão é realmente patológico.

Indisponível

Teste de estresse em valgo

Teste manipulativo para a avaliação de frouxidão anormal em valgo do cotovelo.
O complexo ligamentar colateral medial (ulnar) representa o estabilizador ligamentar mais importante do cotovelo e fornece a principal resistência de tecido mole à frouxidão anormal em valgo.

Esse teste é análogo ao teste do estresse em valgo do joelho, porém é um pouco mais difícil de realizar apropriadamente, devido à tendência do membro superior de fazer rotação quando se aplica um estresse em valgo.
Para minimizar essa tendência, o teste deve ser executado com o membro fazendo uma rotação lateral total do ombro.

O cotovelo é flexionado cerca de 15 graus para relaxar a cápsula anterior e detravar o olécrano da fossa do olécrano, minimizando, assim, as contrib uições da cápsula anterior e do olécrano para a estabilidader em valgo.
Para maior especificidade o antebraço é pronado.

O examinador pode segurar o antebraço do paciente com ambas as mãos ou colocar uma das mãos embaixo e a outra em cima do cotovelo.
A seguir, exerce um estresse em valgo suave sobre o cotovelo, tomando o devido cuidado para evitar fazer uma rotação do braço no ombro.

No paciente normal, praticamente nenhuma frouxidão em valgo deve ser percebida.
Na presença de frouxidão em valgo anormal, o examinador sente os osos afastarem-se ligeiramente ao aplicar o estresse, unindo-se novamente no momento em que se remove o estresse

Indisponível

Teste para os Ligamentos Carpais

Teste de Reagan

Estabilizar o semilunar entre os dedos polegar e indicador
de uma mão e o triquetrum entre o polegar e o dedo indicador da outra; o
pisiforme e triquetrum são empurrados em uma direção palmar dorsal;

Desconforto nesta área sugere a possibilidade de lesão ao ligamento interósseo lunotriquetral

Sensibilidade: 64%
Especificidade: 44%


Teste de deslocamento do escafóide / teste de Watson

Para a instabilidade escafossemilunar é provavelmente o mais amplamente conhecido.
Tem por objetivo detectar a existência de mobilidade anormal entre o escafóide e o semilunar devido a uma lesão do ligamento escafossemilunar.
Para testar, por exemplo, o punho direito do paciente, o examinador segura a mão direita do paciente com  a sua mão direita, colocando o polegar sobre o tubérculo do escafóide, no lado volar (palmar) do punho.
O punho do paciente é colocado em posição de dorsiflexão e desvio ulnar.
O examinador ao exercer uma pressão sobre o tubérculo do escafóide para cima, traz suavemente o punho numa posição de flexão volar e desvio radial.

No indivíduo normal, essa manobra deve produzir um movimento uniforme, com desconforto mínimo.
Na presença de instabilidade escafossemilunar, o examinador percebe uma sensação de estalo quando o pólo proximal dorsal do escafóide sofre subluxação sobre a borda dorsalk da epífise distal do rádio.

A seguir, o polegar do examinador libera a pressão exercida sobre o tubérculo do escafóide, permitindo a redução do escafóide.
Se essa sequência reproduzir a dor do paciente e esta for aliviada ao remover a pressão exercida sobre o escafóide, há evidências adicionais de instabilidade escafossemilunar.

Sensibilidade: 69%
Especificidade: 64%


Teste de Finkelstein

Teste provocativo em que a flexão do polegar e o desvio ulnar do punho são utilizados para reproduzir a dor da tenossinovite de DeQuervain.

O teste de Finkelstein é habitualmente efetuado  com o cotovelo do paciente flexionado e o antebraço numa posição de rotação neutra, de modo que a superfície dorsal do polegar esteja voltada para cima.
A seguir pede-se ao paciente flexionar p polegar cruzando a região palmar, e, a seguir, desviar o punho para o lado ulnar.
No paciente normal essa manobra não deve causar desconforto.
Na presença de doença de De Quervain, essa manobra costuma produzir uma exacerbação acentuada da dor do paciente.
Essa manobra pode ser excessivamente dolorosa para o paciente com tenossinovite de De Quervain.

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Teste da concha / Teste do impacto da articulação trapézio-metacarpiana

Teste manipulativo e provocativo para investigação da instabilidade ou degeneração da articulação basilar do polegar (art. Trapézio-metacarpiana), em que o examinador efetua uma translação passiva do primeiro metacarpiano em relação ao trapézio.

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Testes para o nervo mediano no túnel do carpo (punho)

Teste de compressão do túnel do carpo

Teste provocativo para a avaliação da síndrome do túnel do carpo, em que o examinador comprime o nervo mediano no local de sua entrada no túnel do carpo com a finalidade de reproduzir os sintomas de formigamento ou dormência na distribuição do nervo mediano na mão.

Dentro de um curto espaço de tempo (15 segundos a 2 minutos), o paciente vai queixar-se de reprodução de dor, parestesia e / ou entorpecimento no punho/mão sintomáticos.

Hoje em dia, muitos médicos consideram o teste de compressão do túnel do carpo mais sensível do que ambos os testes de Phalenb e se baseiam exclusivamente no resultado deste teste.

Sensibilidade: 87%
Especificidade: 90%


Teste de Phalen (flexão do punho)

Teste provocativo para investigação da síndrome do túnel do carpo, em que o punho é mantido em posição flexionada durante um minuto com a finalidade de produzir os sintomas do paciente.
É um método adicional de compressão indireta do nervo mediano no punho.
Neste teste pede-se ao paciente comprimir o dorso de ambas as mãos uma contra a outra, de modo a flexionar os punhos até 90 graus, durante um minuto,

Este teste é positivo se houver dormência e formigamento nos dedos.
Sensibilidade: 71-80%
Especificidade: 20-80%


Teste de extensão do punho (Teste de Phalen invertido)

O paciente é solicitado para manter ambos os punhos em extensão dorsal completa durante 1 minuto.
 Se dormência e formigamento forem produzidos ou exagerados na distribuição do nervo mediano na mão, durante 60 segundos, o teste é considerado como sendo positivo.

Sensibilidade: 43%
Especificidade: 74%



Teste de digitopercussão do punho / Teste do formigamento no punho

É o teste mais básico destes testes provocativos.
É observado em muitos casos de síndrome do túnel do carpo.
Para pesquisar esse sinal, o examinador coloca o punho do paciente em supinação numa mesa ou o susten ta com uma das mãos.
A seguir, com o seu dedo médio, dá uma rápida percutida sobre o nervo mediano, entre os tendões do m. Flexor radial do carpo e m. Palmar longo.

Este sinal é positivo se essa manobra produzir uma sensação desconfortável de dor ou de choque elétrico na mão.

Sensibilidade: 25-44%
Especificidade: 94-98%

Sinal de Tinel / Sinal do formigamento

Sinal de compressão, lesão ou regeneração de nervo (qualquer nervo) após lesão, em que a percussão sobre o nervo no local de acometimento produz parestesias ou disestesias características na distribuição do nervo.

Os testes de movimento da coluna lombar

Teste de Schober

 É uma técnica para verificar a ocorrência de flexão na coluna vertebral que consiste em medir com fita métrica o aumento aparente do comprimento da coluna entre a flexão e a extensão.

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Teste de Schober modificado

Este método constitui, na realidade, apenas uma maneira de quantificar a flexão lombossacral e a mudança do contorno vertebral ao observar a inversão da lordose lombar.

Com o paciente na posição ortostática é delimitado um espaço de 15 centímetros. Marca-se um ponto na pele com lápis dermográfico sobre o processo espinhoso de L5. A seguir marca-se outro ponto 10 centímetros acima de L5 , e mais outro ponto  5 centímetros abaixo de L5.

Assim em condições normais, o comprimento da face dorsal da coluna deve aumentar aparentemente em cerca de 6 centímetros. 15cm + 6 cm = 21 cm na flexão máxima.

O teste é considerado positivo se não ocorrer aumento de pelo menos 6 centímetros na flexão máxima, por exemplo, 15cm + 5 cm = 20 cm na flexão máxima.
Uma excursão inferior a essa quantidade sugere a presença de espondilite ancilosante, sobretudo na presença de deformidade cifótica.

Especificidade: 95%
Sensibilidade: 25%


Testes para Hérnia de Disco Lombar

Teste de elevação da perna reta / teste de elevação do membro inferior estendido / straight-leg raising test

Teste provocativo cuja finalidade é exacerbar os sintomas de radiculopatia lombar inferior ao flexionar passivamente o quadril do pacviente com o mjoelho estendido.

Constitui o teste de tensão mais bem conhecido para a coluna lombar.
O teste deve ser executado com o paciente em decúbito dorsal confortável, com a cabeça e a pelve em nível plano.
Enquanto o paciente mantém o joelho em extensão total, o examinador eleva lentamente a perna da mesa de exame.
O membro inferior é progressivamente elevado até atingir  a flexão máxima do quadril ou até que o paciente peça ao examinador interromper o teste devido ao aparecimento de dor.
Observa-se o ângulo formado entre o membro inferior e a mesa de exame no ponto de elevação máxima, e se repete o procedimento com o membro oposto.

No paciente normal, deve ser possível uma elevação do membro inferior estendido de 70 a 90 graus, podendo esta elevação ser acompanhada de sensação de aperto na face posterior da coxa.

Na presença de ciática , o ângulo de flexão do quadril apresenta-se reduzido, e o paciente queixa-se de dor em pontada que se irradia pela face posterior da coxa e, com frequência, pela perna, ao longo da distribuição do nervo isquiático.
A elevação do membro inferior estendido causa um estiramento de 2 a 6 mm das raízes nervosas L5 e S1, porém exerce pouca tensão sobre as raízes nervosas lombares mais proximais.
Portanto, um teste positivo de elevação da perna reta sugere lesão nervosa da raiz L5 ou S1.

Sensibilidade :72-97%
Especificidade: 11-66%

Teste Cruzado de Elevação do Membro Inferior Estendido

É uma variação do teste de elevação do membro inferior estendido, realizado no lado oposto da radiculopatia lombar inferior suspeita; considerado altam,ente específico para hérnia de disco lombar L4-L5 ou L5-S1.

O teste é positivo quando o ângulo está entre 30 e 70 graus e a dor em pontada se irradia pela face posterior da coxa e, com frequência, pela perna, ao longo da distribuição do nervo isquiático.

Sensibilidade: 23-29%
Especificidade: 88-100%

Teste de Lasègue
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flexiona o quadril em 90 graus com o joelho em flexão de 90 graus. Mantendo o quadril flexionado, então estende o joelho.

O teste é positivo para dor radicular se não houve dor com o quadril e joelho fletido e se ocorrer dor com o quadril fletido e o joelho estendido.

Sensibilidade: 95%

Sinal da Corda de arco / Bowstring sign

Teste confirmatório para o teste de elevação do membro inferior estendido, em que os sintomas do paciente são aliviados ao flexionar o joelho para relaxar a tensão sobre as raízes nervosas e em seguida, reproduzidas ao exercer compressão direta sobre o nervo isquiático, na fossa poplítea.

O teste é positivo quando a compressão do nervo ciático reproduz dor em pontada que se irradia pela face posterior da coxa e, com frequência, pela perna, ao longo da distribuição do nervo isquiático.

Sensibilidade: 71%

Teste da postura encurvada / Slump test
Séries de manobras que têm por objetivo demonstrar a presença de tensão sobre as raízes nervosas lombares inferiores, incorporando elementos do teste de elevação do membro inferior estendido e do teste de Lasegue; efetuado com o paciente na posição sentada.
O teste da postura encurvada consiste numa série progressiva de manobras destinadas a submeter as raízes nervosas isquiáticas a tensão crescente.

Indisponível

Teste de dorsiflexão do tornozelo  ( teste de Braggard)

Constitui uma progressão do teste de elevação do membro inferior estendido.
o examinador efetua o teste de elevação do membro inferior estendido, detendo-se no momento em que o paciente se queixar de reprodução da dor isquiática típica.
Enquanto mantém o grau de flexão do quadril em que foi provocada a dor isquiática, o examinador efetua uma dorsoflexão passiva do pé da perna elevada.
Essa manobra deforma ainda mais o nervo isquiático.
Se a dor radicular do paciente for exacerbada, o diagnóstico de ciática (radiculopatia) é reforçado.


Sensibilidade: 78-94%

Teste de estiramento do nervo femoral

Teste provocativo cujo objetivo é demonstrar a compressão das raízes nervosas lombares altas (L2, L3 ou L4) ao estender passivamente o quadril do paciente em decúbito ventral e ao flexionar o joelho no lado acometido.
Dor é produzida na face anterior e / ou posterior da coxa.

Para realizar o teste de estiramento do nervo femoral, o paciente deve ficar em decúbito ventral na mesa de exame, com o joelho flexionado a pelo menos 90 graus.
A seguir, o examinador estende passivamente o quadril do paciente ao elevar a coxa da mesa de exame.

No paciente normal, essa manobra só provoca uma leve sensação de tensão na face anterior da coxa.

Quando ocorre compressão de uma das raízes lombares altas que contribuem para formar o nervo femoral, essa manobra reproduz do dor do paciente na face anterior da coxa.

Sensibilidade: 84-95%

Testes para Patologia Sacroilíaca

Teste de Patrick / Teste FABERE

Teste provocativo para avaliar a dor na articulação sacroilíaca, em que esta articulação é submetida a estresse ao fazer uma rotação lateral forçada do quadril na posição fazendo-o-quatro.

Indisponível

Teste de Gaenslen

Teste provocativo para avaliação de dor da articulação sacroilíaca, em que a articulação é submetida a estresse ao hiperestender o quadril ipsolateral passando pela borda da mesa de exame.

Indisponível

Testes para o  quadril

Teste de Thomas

Método clínico para medir a flexão e a extensão do quadril, utiliza o membro contralateral em flexão para travar a pelve e, assim, impedir o movimento compensador da coluna lombar.

Indisponível

Teste de Ely

Teste manipulativo para detectar a contratura do músculo reto femoral.

Indisponível

Teste de Ober

Teste manipulativo para detectar a presença de contratura do trato iliotibial.

Indisponível

Teste do Piriforme

Teste manipulativo para detecção de contratura do músculo piriforme ou de irritação do nervo isquiático devido à compressão exercida pelo m. piriforme.

Indisponível

O teste de Trendelenburg

Teste provocativo para avaliação da fraqueza do m. Glúteo médio ou dor na articulação do quadril, em que o examinador pede que o paciente levante os pés do chão, um de cada vez.

 Sensibilidade: 72,7%
Especificidade: 76,9%


Sinal de Trendelenburg
Queda da pelve quando o paciente levanta uma perna; trata-se de um sinal de fraqueza do m. Glúteo médio.


Teste de Stinchfield
Teste provocativo cuja finalidade é provocar dor na articulação do quadril; pede-se que o paciente faça uma elevação ativa do membro inferior estendido, com o joelho ipsolateral fixo em extensão.

Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho estendido, o examinador resiste a flexão do quadril do paciente.

Reprodução de dor na virilha é considerado um teste positivo, indicando disfunção intra-articular do quadril.

Indisponível

Testes para o Ligamento cruzado anterior

Teste de gaveta anterior

Teste manipulativo para detectar um aumento da frouxidão anterior do joelho, na posição de flexão de 90 graus; trata-se primariamente de um teste para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior.

Sensibilidade: 22-70%
Especificidade: 97%


Teste de Lachman

Teste manipulativo para detecção de frouxidão anterior anormal no joelho, efetuado em posição de ligeira flexão; trats-se basicamente de um teste para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior

O paciente encontra-se em decúbito dorsal. O joelho está em 15 graus de flexão. O fêmur é estabilizado com uma mão, enquanto uma pressão firme é aplicada na face posterior da tíbia proximal, em uma tentativa de tracioná-la anteriormente.

Sensibilidade: 80-99%
Teste do deslocamento do pivô
Teste manipulativo e provocativo para demonstrar a existência de subluxação rotatória que está frequentemente associada à lesão do ligamento cruzado anterior.

Sensibilidade: 35-95%
Especificidade: 98-100%


Teste para o Ligamento cruzado posterior

Teste da gaveta posterior do joelho

Teste manipulativo que tem por finalidade detectar a presença de frouxidão posterior anormal do joelho ao empurrar posteriormente a tíbia com o joelho flexionado a 90 graus; trata-se basicamente de um teste de integridade do ligamento cruzado posterior.

Sensibilidade: 90%
Especificidade: 99%

Fenômeno de queda para trás / Dropback phenomenon

No paciente com ruptura do ligamento cruzado posterior, observa-se habitualmente um fenômeno de queda para trás na posição em que o joelho está flexionado a 90 graus e o pé estabilizado.
A gravidade provoca subluxação posterior da tíbia em relação ao fêmur, resultando num aspecto anormal que é observado de preferência quando ambos os joelhos são vistos de perfil
Quando esse fenômeno de queda para trás ocorre, a tuberosidade anterior da tíbia é menos proeminente do que o habitual, enquanto a patela se torna mais proeminente que o normal.

Sensibilidade: 79%
Especificidade: 100%

Testes patelofemoral

Teste do rechaço da patela

Método para documentar a ocorrência de grande derrame do joelho, que consiste em rechaçar a patela contra a tróclea femoral subjacente.

Indisponível

Testes de rupturas Meniscais do joelho

Palpação da linha articular

A linha articular medial é mais fácil palpar com a rotação interna e externa da tíbia.

Sensibilidade: 55-85%
Especificidade: 29-77%


Teste de McMurray

Teste provocativo para produzir dor e estalido associados à laceração de menisco ao efetuar uma hiperflexão passiva do joelho.

Sensibilidade: 16-58%
Especificidade: 58-98%


Teste de Apley (para o joelho) / Teste da Moagem

Teste provocativo para produzir a dor associada à laceração de menisco ao exercer compressão e ao fazer uma rotação do joelho na posição flexionada a 90 graus.

Sensibilidade: 13-16%
Especificidade: 80-90%


Testes para estabilidade do tornozelo

Teste de gaveta anterior do tornozelo

Teste manipulativo para detectar a existência de frouxidão anterior anormal da articulação do tornozelo ao puxar para frente o retropé com uma das mãos, enquanto empurra de modo recíproco a tíbia para trás com a outra mão; trata-se basicamente de um teste para avaliar a função do ligamento talofibular anterior.

Sensibilidade: 80-95%
Especificidade: 74-84%


Teste de Inclinação talar
O ângulo de inclinação do tálus é o ângulo formado pelas superfícies articulares opostas da tíbia e tálus quando estas superfícies são separadas lateralmente por uma força aplicada a supinação da parte traseira de
o pé.

Indisponível

Testes da sindesmose

Manobra de compressão da sindesmose na perna
A manobra de compressão é executada manualmente, comprimindo a fíbula contra a tíbia acima do ponto médio da panturrilha.

 Um teste positivo produz dor sobre a área dos ligamentos sindesmóticos.

Indisponível

Testes para ruptura do tendão de Aquiles

Teste de Thompson

Teste manipulativo para detectar a presença de ruptura do tendão calcâneo ao comprimir suavemente a panturrilha do paciente e observar a flexão plantar normal associada.

Na presença dse ruptura do tendão calcanear, praticamente não ocorre nenhum movimento do pé.
Em caso de laceração parcial do tendão ou lesões da aponeurose gastrossolear, como na perna de tenista, ocorre uma resposta de flexão plantar normal.

Sensibilidade: 96%
Especificidade: 93%



Teste de palpação do tendão calcanear

O examinador palpa suavemente ao longo do tendão calcanear. Uma lacuna ou um intervalo indica uma ruptura do tendão de Aquiles.


Sensibilidade: 73%
Especificidade: 89%


Fonte: - Modificado por Fernandes,JHMF de Malanga GA, SF Nadler, editores; Exame físico musculo-esquelético: uma abordagem baseada em evidências, Filadélfia, 2006, Mosby