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domingo, 13 de dezembro de 2015

Ortopedia Ontem e Hoje

A história da reparação das lesões dos tendões flexores da mão na zona II: terra de ninguém, de alguém ou de muitos?

Novos procedimentos cirúrgicos, novos conceitos e apresentação de bons resultados em uma técnica cirúrgica aparentemente desacreditada encontram vários graus de resistência para seu estabelecimento definitivo.

Na cirurgia da mão esse fenômeno foi exemplificado de forma marcante com a apresentação de uma palestra intitulada “Reparação primária de tendões flexores na zona de ninguém”, proferida pelo dr. Kleinert em 1967 durante o congresso anual da Sociedade Americana para Cirurgia da Mão.

No man’s Land” é uma expressão da língua inglesa empregada para designar um território não ocupado.

Em Cirurgia da Mão, foi empregado no começo do século XX pelo dr. Sterling Bunnell para descrever lesões tendíneas em região descrita hoje como zona II (entre a prega palmar distal e a porção média da falange média, onde os tendões flexores superficial e profundo dos dedos mudam sua posição relativa em um túnel sinovial sem nenhuma tolerância de espaço). A derivação histórica desse termo vem desde o século XIV, quando usado para descrever uma área ao redor de Londres em que eram realizadas várias execuções.

Bunnell também o relacionou à sua experiência na França, durante a I Guerra Mundial, com referência à zona devastada entre as trincheiras dos dois exércitos inimigos. Nessa época, em torno de 1914, os resultados da reparação primária eram muito pobres, pois não existiam protocolos de reabilitação, antibioticoterapia adequada, e eram comuns as infecções, as contraturas em flexão, a grande aderência e dedos imóveis.

Ele dizia:Um túnel firme e estreito não permite espaço para o edema necessário para reparação e seria melhor removê-lo, e, posteriormente, enxertá-lo com novos tendões macios”.

Na época de 1950, relatos de casos de enxerto em dois tempos também não tinham bons resultados, porém esse conceito predominava, embora alguns poucos cirurgiões se aventurassem a fazer reparações primárias, ainda incrédulas.

Em 1969, após Kleinert apresentar sua controversa palestra com 87% de bons e excelentes resultados, foi decidido que era necessário verificar se tudo isso era real e, após calorosa discussão no congresso anual, foi formada uma notória comissão para verificar in loco os resultados da reparação primária e os protocolos de reabilitação passiva precoce.

Resultado: as discussões nos congressos subsequentes sobre o tema foram bem mais “calmas” e o conceito que perdurou por mais de 60 anos foi totalmente modificado.

O que mudou?

Nos últimos anos passamos a melhorar o desempenho da reparação tendínea. A pesquisa básica nos trouxe ensinamentos sobre a estrutura e a cicatrização do tendão incluindo a cinesiologia, a biomecânica do movimento, a resposta biológica à lesão e reparação, as características mecânicas dos vários tipos de sutura tendínea. Hoje , por exemplo, utilizamos pontos de maior resistência como de quatro passagens tipo Cruciate e fazemos suturas periféricas circunferenciais mais vigorosas. Utilizamos cada vez mais protocolos de mobilização passiva e ativa que aumentam rapidamente a força e o deslizamento do tendão.

O confronto do passado com o presente:

Hoje, fazemos a reparação primária dos flexores na antiga zona de ninguém, atualmente zona de muitos. Em tempo. A reconstrução com enxerto de tendão é reservada a procedimentos de salvação!

Inspirados por essa lembrança histórica, embora possa ser tentador buscarmos o aprimoramento de nossa prática em técnicas não convencionais, é importante lembrar que a estrada para muitas ideias de sucesso está repleta de práticas e conceitos que já falharam.

Mas com certeza o avanço da cirurgia do aparelho locomotor não continua sem as futuras controvérsias, sempre buscando o aprimoramento funcional, sem o qual a Ortopedia seria uma especialidade estagnada.

Fonte: Ribak, S. - Jornal da SBOT, nº 106 Julho/Agosto 2012, pg.14

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