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quarta-feira, 16 de dezembro de 2015

Acessos do Blog até o dia 16/12/2015

 Fonte: Google Analytics.

Figura geográfica de acessos mundiais ao blog até 16/12/2015. Agradecemos a leitura e visualizações dos posts, esperamos melhorar a qualidade do serviço prestado a cada mês.


domingo, 13 de dezembro de 2015

Ortopedia Ontem e Hoje

A história da reparação das lesões dos tendões flexores da mão na zona II: terra de ninguém, de alguém ou de muitos?

Novos procedimentos cirúrgicos, novos conceitos e apresentação de bons resultados em uma técnica cirúrgica aparentemente desacreditada encontram vários graus de resistência para seu estabelecimento definitivo.

Na cirurgia da mão esse fenômeno foi exemplificado de forma marcante com a apresentação de uma palestra intitulada “Reparação primária de tendões flexores na zona de ninguém”, proferida pelo dr. Kleinert em 1967 durante o congresso anual da Sociedade Americana para Cirurgia da Mão.

No man’s Land” é uma expressão da língua inglesa empregada para designar um território não ocupado.

Em Cirurgia da Mão, foi empregado no começo do século XX pelo dr. Sterling Bunnell para descrever lesões tendíneas em região descrita hoje como zona II (entre a prega palmar distal e a porção média da falange média, onde os tendões flexores superficial e profundo dos dedos mudam sua posição relativa em um túnel sinovial sem nenhuma tolerância de espaço). A derivação histórica desse termo vem desde o século XIV, quando usado para descrever uma área ao redor de Londres em que eram realizadas várias execuções.

Bunnell também o relacionou à sua experiência na França, durante a I Guerra Mundial, com referência à zona devastada entre as trincheiras dos dois exércitos inimigos. Nessa época, em torno de 1914, os resultados da reparação primária eram muito pobres, pois não existiam protocolos de reabilitação, antibioticoterapia adequada, e eram comuns as infecções, as contraturas em flexão, a grande aderência e dedos imóveis.

Ele dizia:Um túnel firme e estreito não permite espaço para o edema necessário para reparação e seria melhor removê-lo, e, posteriormente, enxertá-lo com novos tendões macios”.

Na época de 1950, relatos de casos de enxerto em dois tempos também não tinham bons resultados, porém esse conceito predominava, embora alguns poucos cirurgiões se aventurassem a fazer reparações primárias, ainda incrédulas.

Em 1969, após Kleinert apresentar sua controversa palestra com 87% de bons e excelentes resultados, foi decidido que era necessário verificar se tudo isso era real e, após calorosa discussão no congresso anual, foi formada uma notória comissão para verificar in loco os resultados da reparação primária e os protocolos de reabilitação passiva precoce.

Resultado: as discussões nos congressos subsequentes sobre o tema foram bem mais “calmas” e o conceito que perdurou por mais de 60 anos foi totalmente modificado.

O que mudou?

Nos últimos anos passamos a melhorar o desempenho da reparação tendínea. A pesquisa básica nos trouxe ensinamentos sobre a estrutura e a cicatrização do tendão incluindo a cinesiologia, a biomecânica do movimento, a resposta biológica à lesão e reparação, as características mecânicas dos vários tipos de sutura tendínea. Hoje , por exemplo, utilizamos pontos de maior resistência como de quatro passagens tipo Cruciate e fazemos suturas periféricas circunferenciais mais vigorosas. Utilizamos cada vez mais protocolos de mobilização passiva e ativa que aumentam rapidamente a força e o deslizamento do tendão.

O confronto do passado com o presente:

Hoje, fazemos a reparação primária dos flexores na antiga zona de ninguém, atualmente zona de muitos. Em tempo. A reconstrução com enxerto de tendão é reservada a procedimentos de salvação!

Inspirados por essa lembrança histórica, embora possa ser tentador buscarmos o aprimoramento de nossa prática em técnicas não convencionais, é importante lembrar que a estrada para muitas ideias de sucesso está repleta de práticas e conceitos que já falharam.

Mas com certeza o avanço da cirurgia do aparelho locomotor não continua sem as futuras controvérsias, sempre buscando o aprimoramento funcional, sem o qual a Ortopedia seria uma especialidade estagnada.

Fonte: Ribak, S. - Jornal da SBOT, nº 106 Julho/Agosto 2012, pg.14

sexta-feira, 11 de dezembro de 2015

A Relação Médico-Paciente

O médico tornou-se “hemiplégico”, andando apenas com sua perna “científica”; tendo a outra, aquela da relação humana com seu paciente e de sua utilização terapêutica, permanecido paralisada, atrofiando-se. (Schneider, 1991).




  A relação médico-paciente é um tipo de interação humana em que estão em jogo emoções, sentimentos e fantasias de natureza primitiva e, portanto, muito intensa. O poder que se atribui a um médico é algo sem precedentes em outros relacionamentos. Quando se delega a alguém tal poder, um vínculo fortíssimo se estabelece de imediato e, em contrapartida, essa pessoa será aquela na qual se confia que conterá as ansiedades e que, se espera, elucidará todas as dúvidas.

  Dessa relação tão particular surgem fatores que influenciam o processo terapêutico, como a transferência e a contratransferência. O primeiro fenômeno trata de uma repetição de padrões de funcionamentos psíquicos anteriormente experimentados que são atualizados de modo intensos na relação com o médico. A contratransferência, por sua vez, representa as reações que, de forma consciente ou inconsciente, o médico tem diante do paciente. Tal dinâmica revive sentimentos positivos e negativos, fantasias e questões inconscientes que influenciam o processo de cura do doente. Ao médico cabe decodificar o que o paciente vivencia por meio de suas queixas e sintomas, compreendendo, além de suas palavras, toda a carga emocional envolvida no processo.

      Deve atentar para considerar possíveis manifestações decorrentes de sentimentos transferenciais e contratransferenciais; para tanto, além da linguagem verbal, utiliza-se de comunicação não verbal, como postura e gestos. Para realizar este trabalho, o médico necessita do conhecimento científico, acumulado na sua formação, e da habilidade de transmitir tais informações ao paciente de forma clara e compreensível, além de nível de autoconhecimento suficiente para reconhecer possíveis expressões contratranseferenciais.

      O momento de doença sugere um estado delicado, de fragilidade.

   O paciente experimenta um estado de regressão, com o qual retorna a fases anteriores do desenvolvimento psíquico, em um estágio inferior de complexidade, estruturação e diferenciação. Ficam acentuados traços mais dependentes e infantilizados da personalidade, tornando-o mais propenso à sugestionabilidade e a atuações. Pode-se entender sugestionabilidade como disposição mental bastante especial que dá aos indivíduos uma receptividade e uma submissão extremamente fácil às influências que sobre eles possam ser exercidas (Porot).

   Voluntariamente ou não, este tipo de relação está presente em todo ato médico e constitui a essência das curas mágicas e milagrosas. Quando determinada intervenção apresenta efeito positivo, não podemos saber ao certo quanto se deve à sugestionabilidade e quanto decorre de efeito farmacológico, por exemplo. Usado intencionalmente, esse atributo constitui o conhecido efeito placebo. O médico deve estar consciente dos efeitos benéficos da sugestionabilidade, bem como de seus aspectos negativos, como o fato de alguns pacientes passarem a sentir todos os efeitos colaterais de um medicamento após lerem a bula que acompanha o produto.

  O exercício da Medicina, portanto, apoia-se em dois pilares: a relação médico-paciente e o conhecimento científico que, no decorrer da História, tiveram evoluções diferentes, tendo o científico progredido pelo acúmulo de conhecimentos e o relacional sendo deixado de lado, por mais complexo e importante que seja. O desequilíbrio entre essas forças transforma a relação médico-paciente, tornando a figura do médico mais distante do paciente.

   Corre-se o risco de a relação se tornar pouco cooperativa e, assim, enfraquecer-se.



   O médico deixa de ter cumplicidade com o paciente, perdendo muitos dos aspectos humanísticos e subjetivos da relação, com real prejuízo do processo terapêutico. Essa tendência se agrava diante do atual modelo de saúde, seja em vista dos planos de saúde ou do próprio SUS. Enquanto os primeiros oferecem remuneração insuficiente ao médico, o segundo pressiona com uma grande demanda.
  O médico não é mais capaz de exercer sua profissão com plenitude, sendo obrigado a realizar consultas mais rápidas e em maior número, sem conseguir estabelecer um vínculo adequado com o paciente. O sistema também impõe a alternância entre os profissionais der saúde, o que prejudica ainda mais a ligação entre as duas partes.

   Essa dinâmica mecaniza o ato médico, prejudicando o doente, que se sente inseguro e sem uma figura de referência, e o próprio médico, que se exaure com o excesso de trabalho e não tem condições para desenvolver adequadamente sua atividade. O surgimento de novas tecnologias de informação, como a internet, também tem gerado transformações no modo como o médico e paciente se relacionam. Por um lado contribui para que o paciente busque mais informações sobre as doenças, criando assim condições de dialogar com o médico de forma mais ativa, diminuindo o abismo de informação entre ambos. Surge uma postura mais participativa do paciente, que exige argumentar sobre formas de tratamento e participar do processo de decisão, alterando ´profundamente a dinâmica da relação médico-paciente.

   Tal postura pode mobilizar o paciente, melhorando sua adesão ao tratamento, propiciando melhores condições para o processo de cura. No entanto, retira da relação a polaridade que atribui ao médico um papel de autoridade, colocando-o no mesmo nível do paciente, sendo confrontado e, muitas vezes, questionado. Com o incremento desses novos fatores à relação, a função do médico sofre alterações, adaptando-se à nova realidade.

  A internet é, sabidamente, um importante meio de comunicação, porém sem qualquer tipo de controle que garanta veracidade e confiabilidade de suas informações.Pode-se tornar um fator de confusão, gerando desconfiança e mal-estar. Assim, o médico deve sanar as dúvidas de seu paciente e orientá-lo na busca de informações confiáveis e verdadeiras, funcionando como um facilitador desse processo informativo.

  A postura de desqualificar tais informações e menosprezá-las deve ser evitada, sob o risco de prejudicar a relação médico-paciente, abalando a confiança entre ambos. De forma geral, a relação médico-paciente está sujeita ao estabelecimento de uma relação humana entre duas pessoas e, como tal, é submetida a diversas influências externas e constantes mudanças.

  Deve o médico se atualizar e se adaptar à realidade do paciente, propiciando-lhe um ambiente confortável no qual possa expor seus conflitos e angústias.

Fonte: Noto,C S; Noto,J R S; Manual do Residente da UNIFESP – Psiquiatria, Editora Roca Ltda. - 2011