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quinta-feira, 5 de novembro de 2015

Exame Físico da Perna, do Tornozelo e do Pé – Pérolas Clínicas

Classificação das Entorses de Tornozelo

Grau I :  Dor localizada à palpação, mínimo edema ou equimoses e amplitude de movimento
               normal sem instabilidade.
Grau II : Dor moderada a grave, edema ou equimoses e amplitude de movimento restrita,
               discreta instabilidade potencial e sustentação de peso dolorosa.
Grau III : Dor grave, edema, hemorragia, perda de movimento e incapacidade de deambular 
                 instabilidade do tornozelo geralmente está presente, com completa perda funcional.

2.  Nos casos de lesões do tornozelo, há uma associação tão estreita entre entorse, luxação e fratura que sempre se devem considerar essas condições.
Isso ocorre porque as mesmas forças podem causar uma combinação de lesões.
As condições patológicas resultantes serão determinadas mais pela intensidade e duração das forças que causam a lesão do que pelo tipo exato de estresse.

3. As fraturas mais comuns associadas à entorse do tornozelo são avulsões dos maléolos ou ossos társicos. Outros locais incluem o processo anterior do calcâneo, a base do quinto metatarsiano (inserção do tendão fibular curto), o colo do tálus, o cuboide e as epífises ósseas em crianças.

4.  O sinal de gaveta é um indicador sensível da quantidade de lesão ligamentar do tornozelo. Muitas vezes, tornozelos com sinal de gaveta presente exigirão tala de gesso (imobilização provisória) ou imobilização com bota gessada (imobilização rígida), pelo menos no tratamento da fase aguda. Instabilidade pode às vezes seguir-se a rupturas da porção talofibular anterior dos ligamentos laterais do tornozelo.

Essa instabilidade pode ser confirmada por radiografias sob estresse após anestesia local. Apóie o calcanhar sobre uma bolsa de areia e pressione firmemente para baixo sobre a tíbia durante 30 segundos antes da exposição. Se o espaço entre o tálus e a tíbia for maior que 6 mm, existe uma condição patológica.

5.   É comum, nos distúrbios vasculares da extremidade inferior, ser produzida uma dor semelhante à ciática.
 O teste de Buerger permite uma diferenciação rápida de dor neurogênica versus dor vascular. O teste demonstra perda da integridade vascular, mas à medida que a circulação diminui, é produzida a queixa principal.
Teste de Buerger
·      Estando o paciente deitado em decúbito dorsal, o examinador eleva a perna e estende o joelho até um ponto de tolerância confortável, aproximadamente 45°, durante não menos do que 3 minutos.
·       A seguir o examinador abaixa a perna, e o paciente senta-se com ambas as pernas pendendo lado a lado pela beira da mesa de exame.
·        O teste mede o suprimento sanguíneo arterial para os membros inferiores.
·        O suprimento sanguíneo é deficiente se o dorso do pé descorar e as veias proeminentes colapsarem quando a perna é elevada inicialmente.
·       O teste também é positivo se, quando a perna for abaixada, levar 1 a 2 minutos para uma cianose avermelhada se espalhar pela parte afetada e para as veias se encherem e se tornarem proeminentes.

6.       Em casos de lesão no joelho, o primeiro sinal de desarranjo interno é a perda do tônus no músculo quadríceps. O desarranjo interno do tornozelo produz o mesmo fenômeno em sua musculatura controladora.
O mecanismo sóleo-gastrocnêmico fica enfraquecido e perde o seu tônus em um grau suficiente para ser percebido e quantificado por meio da mensuração com a fita métrica (perimetria da panturrilha). Essa medida tem valor para indicar a gravidade do envolvimento do tornozelo. A perimetria da panturrilha é medida a 15 cm abaixo do meio da patela.

7.     A dor à palpação da região anterior da perna é característica em: (1) doença de Osgood-Schlatter, (2) abcesso de Brodie (ou osteíte), (3) síndrome do compartimento tibial anterior, (4) fratura por estresse e (5) “canelite” (tibialgia do exercídio físico).

Dor à palpação na região posterior da perna é caracteristicamente situada: (1) no tendão plantar nas rupturas parciais e completas, (2) sobre varizes na tromboflebite superficial, (3) sobre o tendão calcanear (de Aquiles) nas rupturas parciais e rupturas completas.

8.   Os arcos do pé de uma criança não se formam até que essa tenha andado por alguns anos. O pé da criança pequena normalmente é chato. Se o arco deixar de se estabelecer, podem ocorrer uma marcha desajeitada, um desgaste e uso desigual dos sapatos, mas é raro o desenvolvimento de dor ou de outros sintomas.
Pé plano persistente pode se associar com joelhos em valgo, deformidades torcionais da tíbia e deformidades em valgo do retropé.

9.  Em pacientes geriátricos, a insuficiência do tendão de Aquiles, que é causada por desgaste, também produz um teste de Hoffa positivo. Nesse caso o calcâneo permanece intacto.
Teste de Hoffa
·    Enquanto o paciente está deitado em decúbito ventral, os tornozelos pendem bem pela borda da mesa de exame em uma posição simétrica.
·    O teste de Hoffa é positivo se o examinador, usando movimento e palpação, constatar que o tendão calcanear (de Aquiles) no lado lesado se encontra menos retesado do que no lado contralateral.
·     Também pode haver dorsiflexão aumentada do pé na posição relaxada no lado afetado.
·     Um fragmento solto pode ser observado ou palpado atrás de qualquer um dos maléolos.
·     O teste é significante para presença de fratura do calcâneo.


10. O sinal de Homans não ajuda na diferenciação entre uma lesão muscular e tromboflebite. A diferenciação ocorre quando o teste é concluído. Quando a dor regride rapidamente, suspeita-se de tromboflebite. Quando a dor persiste ou demora como um dolorimento indistinto, suspeita-se de distensão muscular da panturrilha.

11. Dor no antepé (chamada metatarsalgia) tem muitas origens. Uma cabeça de metatarsiano proeminente é uma causa comum de dor e se pode seguir a qualquer operação no antepé, inclusive a operação de Keller, ou a luxação do segundo pododáctilo. Metatarsalgia em uma pessoa pode ser uma doença debilitante que leva à perda de competitividade atlética ou mesmo à perda da capacidade de participar de atividades recreativas (caminhadas, dança...).

É importante determinar a localização exata da dor no antepé.

12. O nervo plantar medial entra no pé depois de passar embaixo do ligamento medial do tornozelo, o que ele faz acompanhado pelo tendão do músculo tibial posterior e pelos tendões flexores. A estrutura desse túnel (túnel do tarso) é comparável ao túnel do carpo no punho.
O nervo plantar medial é vulnerável à compressão por edema dos tendões ou por lesões ocupantes de espaço, como cistos sinoviais.
A síndrome do túnel do tarso não é comum, mas deve ser considerada em pacientes que têm sintomas neurológicos do retropé.

13. O tendão calcanear (de Aquiles) pode ser rompido pelos mesmos movimentos, como um arranco para frente no campo de esportes ou uma quadra de squash, causando laceração da cabeça medial do músculo gastrocnêmio.
O paciente sentirá dor como se alguém tivesse chutado o seu tendão calcanear ou como se tivesse levado uma pedrada nessa região.
Há histórias nas quais a vítima de uma ruptura desse tipo se volta e dá um soco na pessoa que se encontra atrás, em retribuição “à suposta agressão”.

14. Dor na panturrilha é comum em pacientes sofrendo de hérnia de disco intervertebral lombar. A dor da claudicação vascular é uma característica de insuficiência vascular e da claudicação nervosa é devida a estenose do canal vertebral.
Lesões do pé e tornozelo que conduzem a espasmo muscular protetor durante a postura em pé e a marcha causam muitas vezes dor acentuada na panturrilha e perna.

15. O sinal de Keen é um indicador precoce de fratura do tornozelo. Quando está presente, torna obrigatório obter imagens diagnósticas da articulação.
Sinal de Keen
·    Se existir uma fratura na fíbula (perônio) distal (como na fratura de Pott). Há um diâmetro aumentado em torno da região dos maléolos do tornozelo afetado.
·    Esse sinal indica uma fratura fibular distal.

Fonte: - Evans, R.C.; Illustrated Orthopedic Physical Assesment – Second Edition – Mosby, Inc. – 2003

Convido o leitor a aumentar os conhecimentos sobre o tema apresentado, acessando o Módulo 18 – Joelhos e Pernas e Módulo 19 – Pés e Tornozelos do Livro Eletrônico Ilustrado de Semiologia Ortopédica existente nesse Blog.
Recomendam-se:

Módulo: 10 Testes Físicos Especiais
Módulo 18 : Joelhos e Pernas
Módulo 19: Pés e Tornozelos

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