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sexta-feira, 15 de março de 2013

Desvios Rotacionais de Membros Inferiores

Ângulo de Inclinação femoral;
Ângulo de Anteversão / Retroversão Acetabular; 
Coxa Vara e Coxa Valga;
Torção Tibial Interna;

Ângulo de Inclinação femoral

O ângulo entre o eixo do colo femoral e o corpo do fêmur é normalmente 125º.
Um ângulo patologicamente maior é chamado Coxa Valga, e um ângulo patologicamente menor é chamado Coxa Vara.

A coxa valga unilateral resulta em uma perna relativamente mais longa naquele lado e um geno varo associado. 

A coxa vara unilateral leva a uma perna relativamente mais curta com geno valgo associado naquele lado. As compensações para as diferenças unilaterais geralmente acontecem na pelve, pé e tornozelo.

A Cinesiologia do Quadril descreve as figuras abaixo.
Plano Frontal: ângulo formado entre o eixo do colo do fêmur e o eixo da diáfise femoral.

Ângulo de Inclinação femoral

A forma da cabeça e do colo variam de acordo com o indivíduo: 

Tipo Longilíneo I= 125º 

A diáfise femoral é fina e a pelve pequena e alta. Favorece grandes amplitudes de movimento articular e velocidade (corrida).
Ângulo de Inclinação femoral
Tipo Brevilíneo I= 115º 

A diáfise femoral é mais larga e a pelve maciça e larga. 
A avaliação de movimento articular não é tão grande, perde em velocidade, mas ganha em robustez. 

Morfologia de Força 
  • Ângulo colo-diafisário menor = coxa vara (diminuição no comprimento do membro). 
  • Ângulo colo-diafisário maior = coxa valga (aumento no comprimento do membro). 

Ambas alterações levam a diminuição de FM (força muscular), devido as alterações no braço de alavanca.


Coxa Vara 

A Coxa Vara é um defeito de ossificação congênita ou evolutiva localizada no colo femoral que resulta em desenvolvimento gradual de uma deformidade do fêmur que se vê em toda a perna e pés, pois ficam voltados para dentro. 
A deformidade é provocada mecanicamente pelo esforço do peso corporal atuando sobre um fêmur defeituoso ou anormalmente mole, que acaba alterando um ângulo de inclinação normal do fêmur que é de 125º graus, e que às vezes, se reduz a 90º graus ou menos. 
Essa Diminuição do Ângulo de Inclinação pode ocasionar diversas deformações na coluna (escoliose, lordose lombar se for bilateral), dos joelhos e dos pés (pé chato valgo) e claudicação. 
A Coxa Vara é definida por duas categorias em relação a sua etiologia: 

  • Tipo Adquirida ou Secundária – causada por alterações metabólicas, traumáticas ou infecciosas, como raquitismo, necrose asséptica da cabeça do fêmur, epifisiólise ou artrite séptica quadril. 
  • Tipo de Desenvolvimento Infantil ou Congênita - A congênita é muito rara e pode apresentar comprometimento uni ou bilateral. A criança apresenta um discreto encurtamento real do membro e quando anda balança muito. Esse quadro só se desenvolve quando a criança começa andar após 3 ou 4 anos de idade, sem dor. A cirurgia é mais eficaz se realizada antes que se desenvolva uma marcha anormal. 
  • Etiologia:

As causas mais importantes são: 

Congênitas - uma parte do colo femoral permanece como cartilagem não ossificada a qual se curva durante a infância. Este tipo é pouco frequente; 
Deslizamento epifisário (coxa vara epifisária); 
Fraturas - são sequelas comuns nos casos de fraturas trocantéricas mal consolidadas e em fraturas não consolidadas do colo femoral e do fêmur; 
Amolecimento Ósseo em doenças sistêmicas como ricketsioses, osteomalácia ou osteodistrofia paratireoidiana. 

Coxa Valga 

A Coxa Valga é uma deformidade unilateral ou bilateral do quadril, caracterizada por um aumento do ângulo de inclinação do fêmur (+ de 130°) com o membro inferior em abdução e rotação externa.
A Coxa Valga pode ser: 

  • Congênita – essencial do adolescente (onze a doze anos), muitas vezes consequência de uma subluxação do quadril e caracterizada pelo fato de que a pessoa claudica (Trendelenburg) e apresenta um quadril doloroso. 
  • Adquirida – osteomielite, paralisia cerebral, ocasionando com frequência a luxação paralítica (PC).

A marcha é instável, os pés estão afastados e em rotação interna com sinal de Trendelenburg. 
Seus principais sintomas são: o cansaço rápido, a claudicação (mancar) e dores no quadril com as sobrecargas. 
Nos jovens as dores são raras, desde que uma boa função muscular possa compensar a anomalia da estrutura esquelética. 

Ângulo de Anteversão Acetabular 

- Corresponde a extensão com que o acetábulo envolve a cabeça femoral no plano horizontal. 

Linha A – P: linha que interliga as extremidades do acetábulo.



Bruce Reider (2001, p.166-167) também discorre sobre esse assunto ao afirmar que:

“em geral, o mau alinhamento rotacional do fêmur é devido a variações do colo do fêmur.
A versão do colo do fêmur refere-se ao ângulo formado pelo colo do fêmur em relação ao plano coronal do resto do osso. Esse plano coronal é habitualmente considerado como plano definido pela face posterior dos dois côndilos do fêmur, podendo ser estimado a partir do eixo de flexão do joelho.
O colo do fêmur normal possui uma anteversão de cerca de 8° a 15° , isto é, forma um ângulo para frente de 8° a 15° em relação ao plano definido pela face posterior dos côndilos femorais.
Quando o colo do fêmur forma um ângulo para frente maior do que esse valor, o paciente apresenta aumento da anteversão femoral.
O paciente com aumento da anteversão femoral tende a ficar em pé com o membro numa posição de rotação medial, produzindo pés desviados para dentro.
Entretanto, se o aumento da anteversão femoral for compensado por um aumento da rotação lateral da tíbia, o paciente não irá apresentar pés desviados para dentro, porém mau alinhamento rotacional do joelho.
Se o ângulo do colo femoral for menor do que 8° a 15° anteriormente no plano coronal do fêmur, o paciente apresenta redução da anteversão femoral ou retroversão femoral.
O paciente com redução da anteversão femoral tende a permanecer em pé com o membro em rotação lateral, produzindo pés desviados para fora.
A redução da anteversão femoral é menos comum do que o aumento da anteversão femoral; pode ser observada entre bailarinas clássicas, cujos pés precisam estar virados para fora na coreografia da dança.
A quantidade de anteversão femoral presente é avaliada com mais precisão por métodos radiográficos complexos. Pode-se usar o teste de Craig para estimar a quantidade de anteversão femoral presente.”
Ângulo de Anteversão / Retroversão Acetabular 

-Um aumento neste ângulo = Anteversão femoral  -> Pisar para dentro 
-Uma diminuição neste ângulo= Retroversão femoral  -> Pisar para fora (rotação externa) 

Ângulo de Anteversão  (Torção) 

Plano transverso : ângulo entre o eixo do colo femoral e os eixos dos côndilos femorais. 
Segundo comenta o ortopedista pediátrico Dr. Laércio Vieira em seu artigo - Desvios Rotacionais de Membros Inferiores, a “anteversão significa girar para frente e sendo assim, quando nos referimos a anteversão femoral, queremos dizer que o colo do fêmur está rodado para frente (para a linha média) em relação ao restante do fêmur, provocando uma rotação interna do membro afetado e criando uma condição na qual a criança apresenta dificuldade para deambular uma vez que as pontas dos pés batem uma na outra e causa quedas frequentes.” 


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O Dr. Laércio Vieira continua comentando: 

“Além do desarranjo na maneira de andar, cria um defeito cosmético importante.
Toda criança apresenta certo grau de rotação interna dos membros inferiores, isto faz parte do crescimento do membro, porém, passamos a nos preocupar quando existe um aumento significante da rotação interna dos membros inferiores, ou seja, quando há uma grande diferença dessa rotação em relação aos valores padronizados para cada faixa etária. É frequente nas crianças acima dos três anos de idade e representa cerca de 10% da população infantil. 
 
Sintomas e Sinais Clínicos
A criança portadora de marcha em rotação interna (antetorsão femoral) geralmente tem uma história de quedas frequentes e os pais se queixam de que a criança tem um andar estranho, com as pontas dos pés voltadas para a linha média e que as mesmas não conseguem correr porque caem. Este desarranjo na maneira de andar não causa dor e não está relacionada com o surgimento de osteoartrite.
A criança com antetorsão femoral geralmente senta na posição de “W”(posição de rã) e a marcha com rotação interna dos membros inferiores se torna notória por volta dos 5 e 6 anos de idade.
Causa
Não há uma causa definida para a antetorsão femoral. Acredita-se que fatores genéticos e a posição do feto na vida intra-uterina possam contribuir para que o fêmur cresça com uma rotação anormal. A criança nasce com uma rotação anterior do fêmur (anteversão) em torno dos 40 graus e gradualmente corrige para valores de 10 a 15 graus na adolescência.
Existem três condições as quais podem contribuirem para o desenvolvimento da marcha em rotação interna:

  • Metatarso aduto (pés In-Toeing); 
  • Pernas tortas (torsão tibial) e,
  • Rotação da coxa (aumento da versão femoral – ANTEVERSÃO ou RETROVERSÃO)."

Como aponta Reider, cirurgião ortopédico na Universidade de Chicago (2001, p. 168)

 “As anormalidades rotacionais da tíbia também podem produzir pés desviados para dentro (In-Toeing) ou para fora (Out-Toeing). No indivíduo normal, existe uma torção tibial lateral de cerca de 20°. Isso significa que o eixo da articulação do tornozelo faz uma rotação lateral de cerca de 20° em comparação com o eixo da articulação do joelho.
A torção tibial lateral não-compensada além dessa quantidade favorece a ocorrência de pés desviados para fora (Out-Toeing), enquanto uma menor torção tibial lateral ou torção tibial medial verdadeira favorece a ocorrência de pés desviados para dentro (In-Toeing).
A provável causa final dos pés desviados para dentro ou para fora consiste numa anormalidade do próprio pé. Neste caso verifica-se habitualmente uma deformidade bem definida do pé. O exem plo mais comum é o pé desviado para dentro associado à deformidade em antepé aduzido de um pé torto incompletamente corrigido.”

Segundo o professor Laércio Vieira, 

“não é necessário tratar a criança com anteversão femoral desde que ela se encontre dentro dos valores de normalidade para a idade. O tratamento cirúrgico só está indicado quando a criança apresentar uma angulação acima de 50 graus e estiver com a idade de 8 anos ou mais. Em cerca de 99% dos casos, a anteversão corrige espontaneamente. 
A cirurgia a ser realizada é a osteotomia derrotatória do fêmur, na criança com idade próxima á maturidade esquelética (adolescência).” 

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Torção femoral

O ângulo formado pelo eixo transverso dos côndilos femorais e o eixo do colo do fêmur varia de 8 a 35°, com um ângulo normal de 15°. 

Um aumento no ângulo é chamado anteversão e provoca rotação medial no corpo do fêmur.
Uma diminuição no ângulo é chamada retroversão e provoca rotação lateral do corpo do fêmur. 

A anteversão geralmente resulta em geno valgo e pé chato.

A anteversão unilateral resulta em uma perna relativamente mais curta naquele lado com compensações na posição da pelve. 

A retroversão provoca efeitos contrários.



Ângulo de Anteversão Acetabular 

Este ângulo normalmente diminui com o crescimento de desenvolvimento da criança, fazendo com que os ortopedistas sejam conservadores no tratamento das crianças que caminham para dentro. 

Roberto Sérgio de Tavares Canto et al., realizaram um trabalho sobre a anteversão do colo do fêmur, cujo objetivo foi o de “verificar a correlação entre o ângulo de anteversão femoral medido radiograficamente e os valores das rotações dos quadris apresentados clinicamente.”

Os autores citam que “foram estudados 64 quadris de 32 pessoas sem nenhuma patologia coxo-femoral prévia, avaliando-se suas rotações com o auxílio de um aparelho específico - o flexímetro – e radiografando os quadris dos pacientes de acordo com o método de Rippstein-Müller. Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente, concluindo-se que não houve correlação estatisticamente significante e que, possivelmente, outros fatores, além da anteversão femoral, têm importância na determinação da amplitude das rotações do quadril.”

Segundo os autores do mencionado trabalho, publicado na Acta ortop. bras. vol.13 nº4 , São Paulo 2005, 

“o ângulo de anteversão (declinação) do colo do fêmur pode ser definido como o ângulo formado entre o plano dos côndilos femorais (plano bicondilar) e um plano passando através do centro do colo e cabeça femoral. 
Se este plano transverso (bicondilar) passar posteriormente ao centro da cabeça femoral, tem-se a anteversão do colo; se o plano acima descrito passar anteriormente a cabeça femoral, a retroversão está presente.
A anteversão do colo femoral usualmente diminui com a idade. 
Entre três e 12 meses de idade o valor médio de anteversão é de 39º, chegando à idade adulta com valor próximo a 16º.
Existem vários métodos de imagem descritos e utilizados para a mensuração da anteversão femoral, como a fluoroscopia, radiografias biplanares, radiografia axial, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e modelagem em 3D. 
Destes, o método com radiografias biplanares é o mais amplamente utilizado e o de menor custo.
De acordo com Staheli et al., há uma correlação clínica entre as rotações interna e externa do quadril e o ângulo de anteversão femoral medido radiologicamente. A avaliação clínica dos pacientes torna-se importante naqueles com quadris patológicos, uma vez que tais quadros podem ou não alterar o ângulo de anteversão.
A determinação do valor do ângulo de anteversão é preponderante no diagnóstico e planejamento terapêutico de pacientes com diversas patologias, tais como as displasias de desenvolvimento do quadril, paralisia cerebral, coxa vara, coxa plana, epifisiólise, pé torto congênito, outras anomalias do desenvolvimento e doenças metabólicas.”
Referências
1) Cinesiologia do Quadril , arquivos de fisioterapia, enviado por Guilherme Cruz http://www.ebah.com.br/content/ABAAAeusEAE/cinesiologia-quadril , acessado em 08/03/2013.

2) Anteversão do colo do fêmur: avaliação clínica versus radiológica, Roberto Sérgio de Tavares Canto; Gilton Santos Anjos Filho; Lissejo Magalhães; Merandolino Queiroz Moreira; Fabiano Ricardo de Tavares Canto; Mario Antonio Baraúna; Hugo Machado Sanchez ; Ruiz Angelo Ventura Silva; artigo original publicado na Acta ortop. bras. vol.13 no.4 São Paulo 2005. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522005000400003 , acessado em 08/03/2013.

3) Desvios Rotacionais de Membros Inferiores, Laércio Vieira, ortopedista pediátrico, médico efetivo do Hospital de Emergências e Trauma Senador Humberto Lucena em João Pessoa – Paraíba. http://www.vieiralaecio.com.br/esp.php?id=38 , acessado em 08/03/2013.

4) O Exame Físico em Ortopedia, Bruce Reider, Guanabara Koogan – 2001.

Recomendo: E-book Ilustrado de Semiologia Ortopédica -Módulo 17 - Quadril