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quarta-feira, 13 de fevereiro de 2013

Síndrome da Mão Diabética

No diabete melito, uma parte significativa da evolução microscópica e bioquímica segue um curso inexorável de lesões teciduais e funcionais, apesar do controle glicêmico, pressórico e dietético.

Apesar disso, é sabido que pelos recursos atuais da medicina, a qualidade de vida dos indivíduos diabéticos tem apresentado evidentes sinais de maior controle, maior sobrevida, menores incapacidades, maior taxa reprodutiva, aproximando-se de níveis da normalidade social e laboral.

O médico clínico está acostumado a se deparar com os “pés diabéticos”, as neuropatias diabéticas, as retinopatias diabéticas, porém com menor ênfase nas alterações das mãos dos diabéticos.

Há muito tempo os médicos reconhecem a maior incidência de distúrbios nas mãos, sendo que os mais referidos são a tenossinovite estenosante (“dedo em gatilho”), a contratura de Dupuytren, a síndrome do túnel do carpo, a rigidez articular dos dedos (limited joint mobility), formando aquilo que se pode chamar de diátese da mão diabética, síndrome da mão diabética, pseudoescleroderma, queiroartropatia ou síndrome ombro/mão, pelo envolvimento da articulação glenoumeral.

Além dessas quatro afecções mais comuns, outras alterações são frequentemente relatadas, tais como lesões granulomatosas, pápulas, necrobiose, alterações ungueais e predisposição a flegmões e abscessos múltiplos.

A Quiroartropatia Diabética (QD) é marcada pela ocorrência de espessamento e endurecimento da pele, concomitante a restrição articular e esclerose da bainha tendinosa, levando a contratura em flexão dos dedos. Também denominada síndrome da mão diabética, a QD é dividida por muitos autores em: 

1) Síndrome da mão endurecida – alterações do tecido conjuntivo da pele; 
2) limitação da mobilidade articular – que consiste na limitação para extensão completa dos dedos das mãos. Há alterações, inicialmente, nas articulações metacarpofalangeanas e nas interfalangeanas proximais, com progressão para envolvimento das articulações interfalangeanas distais. Estas alterações geralmente são bilaterais e simétricas. 

Clinicamente o quadro começa com parestesias, e, dor, tendendo a piorar lentamente com o passar do tempo e agravando-se com a movimentação das mãos. Há incapacidade de se aproximar completamente a superfície flexora da mão direita em relação à esquerda, denominado “Sinal da Prece”.

A presença de Quiroartropatia Diabética (QD) em pacientes portadores de DM já foi bem estabelecida, sendo relatada a sua ocorrência em mais de 55% de pacientes com o Tipo I, e, em mais de 76% nos pacientes com o Tipo II.
Existe uma forte associação da QD com outras complicações diabéticas, entre elas a nefropatia e a retinopatia. Encontra-se também, uma relação entre a QD e o aumento do tempo decorrido de início do DM.

Em um estudo com pacientes diabéticos há mais de 4,5 anos, a QD foi associada a um risco de 83% para retinopatia ou nefropatia após 16 anos de doença, sendo este risco de 25% na ausência de QD.
A etiopatogenia da QD possui diversos fatores adjuvantes. A microangiopatia, a neuropatia e as alterações metabólicas da pele e do tecido conjuntivo que ocorrem no paciente diabético, atuam em conjunto de modo a causar estas alterações. Em biópsias de pele, há a presença de fibroblastos ativos e extensa polimerização do colágeno no seu retículo endoplasmático.

Contratura de Dupuytren (CD)


A Contratura de Dupuytren (CD) é uma doença que se caracteriza por uma contratura espontânea e progressiva, resultante de fibrose da fascia palmar na região medial da mão, frequentemente bilateral, levando gradualmente a deformidade em flexão dos dedos. 

Segundo Lister em seu livro “A Mão Diagnóstico e Indicações” 4ª ed. Editora Revinter, a prevalência de Dupuytren é mais alta entre diabéticos e em um estudo de 122 pacientes, a doença de Dupuytren estava presente em 43% comparados com 18% no grupo controle. A associação é particularmente forte em diabéticos com retinopatia, o que sugere que a microangiopatia de diabetes pode ter um papel na etiologia da doença de Dupuytren.

Ocorre principalmente em homens acima dos 50 anos, e, na raça branca. A predominância masculina é de 6:1 na população geral. Nos estágios iniciais podem ocorrer manifestações como nódulos palmares ou digitais, aderências na pele ou cordões palmares, porém com o tempo os sintomas tornam-se mais exuberantes, levando às contraturas digitais. Ocorre um espessamento do tecido subcutâneo da região palmar e fibrose da apnoneurose palmar, levando a contratura em flexão do terceiro, quarto e quinto quirodáctilos e a graus variados de deformidade das terceira, quarta e quinta articulações metacarpofalangeanas. 

As articulações não são afetadas diretamente nesta doença, sendo seu acometimento secundário à restrição do movimento, podendo levar até à contratura capsular e degeneração da cartilagem articular.  A etiologia desta entidade patológica ainda é obscura, apesar de haver alguns fatores associados. Um destes que possuem grande importância é a hereditariedade. Existe uma tendência a associação também com a epilepsia, e, com o uso excessivo de álcool.

Estudos indicam que cerca de dois terços dos pacientes diabéticos tem sintomas de Contratura de Dupuytren (CD), e, 16% dos pacientes recém diagnosticados com DM possuem evidência de CD. Diversas características específicas têm sido associadas à CD no DM tanto tipo I quanto no tipo II.

A doença manifesta-se de forma menos agressiva, sendo, portanto, mais branda que na forma idiopática, raramente necessitando de tratamento cirúrgico.  Enquanto na contratura de Dupuytren idiopática encontra-se um padrão de acometimento maior dos quarto e quinto quirodáctilos, nos doentes com Diabete melito o padrão tende a ser mais radial, com a apresentação mais freqüente nos terceiro e quarto quirodáctilos. 

A contratura de Dupuytren parece estar mais associada ao tempo de duração do DM, sendo que a morbilidade da doença não parece relacionar-se de forma significativa a este fato. A relação com o controle glicêmico não está definida, assim como sua relação com a retinopatia, nefropatia e macroalbuminúria. Apesar disto os autores consideram que a CD pode ser analisada tanto como um sinal inicial ou como uma manifestação tardia do DM. Recomenda-se a investigação do metabolismo glicídico em pacientes que apresentem sintomas da doença de Dupuytren.

Quanto à síndrome do túnel do carpo, apesar de se apresentar de forma mais branda, tem uma evolução de tratamento mais problemática e três vezes menos efetiva pós-cirúrgica que nos indivíduos naõ diabéticos, com maior bilateralidade, enquanto que na população geral é de 3% a 4%, com tendência a inversão da relação entre homens e mulheres, ou seja, os homens diabéticos apresentarem mais síndrome do túnel do carpo que as mulheres.


O possível mecanismo dessa maior incidência é duplo, ou seja, pelo espessamento e enrijecimento do retináculo flexor por alterações bioquímicas e a susceptibilidade do nervo mediano, pela microangiopatia.

Em relação à fraqueza das mãos, observa-se que a queixa está diretamente relacionada à perda de massa da musculatura extrínseca (no antebraço) e intrínseca (na mão), especialmente nas eminências tenar e hipotênar. Essa “fraqueza” acaba sendo mais debilitante que a presença concomitante da rigidez articular dos dedos ou das contraturas de Dupuytren.

Quanto ao “dedo em gatilho”: a incidência em indivíduos diabéticos é seis vezes maior com bilateralidade três vezes maior e duas vezes mais dedos envolvidos, com maior possibilidade de associação com síndrome do túnel do carpo e doença de Dupuytren.

Com relação à rigidez articular dos quirodáctilos: esse quadro é muito incidente (mais de 30% das mãos diabéticas) e é exemplificado pela postura da mão de oração (“sinal da prece”), quando as extremidades dos dedos se tocam, porém sem haver contato das palmas das mãos e das articulações interfalângicas dos dedos.

Fonte: Vasconcellos, LPWC - Punho e Mão, temas de interesse pericial – Ed. LTR, 2012.