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terça-feira, 7 de agosto de 2012

Pé plano

A diminuição da altura do arco longitudinal medial dos pés na criança é denominada pé plano, várias são as causas e, portanto, os tratamentos são diferenciados, fazendo-se necessário seu correto diagnóstico.

Discorremos, a seguir, sobre os tipos mais comuns.

1- Pé Plano Valgo Flexível 





O pé plano flexível é considerado frequente na criança, comum no jovem e aceitável no adulto. Não existe consenso para definir um pé plano, tanto do ponto de vista clínico como do radiográfico. O aplainamento do pé como resultado de frouxidão ligamentar aumentada é a situação que melhor descreve um pé que tem um arco diminuído ou ausente.

Segundo Harris estima-se que 23% da população tenha diminuição do arco longitudinal, e dessa população dois terços apresentem um pé plano flexível e hipermóvel com o complexo da articulação talocalcânea e do tornozelo apresentando mobilidade normal aumentada.

Aproximadamente um quarto dos pés planos apresenta-se com contratura do tríceps sural, porém as articulações são hipermóveis, sendo esse tipo o que poderia causar sintomas em determinadas circunstâncias como em recrutas.

Os demais representantes se apresentariam com pés rígidos tipicamente por coalizão tarsal.

As crianças com “pés chatos” são usualmente trazidas à consulta por indicação de outros colegas ou porque familiares estão preocupados com a aparência dos pés principalmente os de maior intensidade, sendo as queixas a própria diminuição ou ausência do arco, o desgaste irregular dos calçados e por vezes dor.

Da anamnese pode-se obter informações de que ainda existem outras queixas como cansaço fácil, em que a criança “pede colo” mesmo após curtas caminhadas, quedas frequentes, e por vezes dor nas panturrilhas durante passeios com os pais.

No exame físico, o arco medial está diminuído ou ausente, o calcanhar exibe excessiva eversão quando em ortostatismo, e o antepé está abduzido produzindo uma inclinação do mediopé, e que resulta em abaixamento do arco longitudinal dando a impressão de que a cabeça do tálus e a tuberosidade do navicular em contato com o solo estejam participando do apoio.

A coluna medial do pé tem aparência de ser maior do que a lateral. O pé com frequência é descrito como sendo pronado, o que é incorreto, uma vez que o antepé está supinado em relação ao retrop´[e.

No exame físico deve-se pesquisar a frouxidão ligamentar. No pé plano valgo flexível típico, o arco longitudinal se refaz quando o pé não está em apoio, e também com a flexão plantar ativa como, ao se examinar por trás, se pede ao paciente para ficar na ponta dos pés e se observa a i8nversão dos calcanhares, indicativo de que a articulação talocalcânea tem mobilidade livre.

Existe ainda o teste de Jack que restabelece o arco longitudunal, estando a criança de pé, ao se estender passivamente a articulação metatarsofalângica do hálux, verifica-se o arco assumir aparência normal.

O restabelecimento do arco e a inversão do retropé é o que comprova a flexibilidade.

Ainda deve-se pesquisar por frouxidão ligamentar de outras articulações, já que ela é generalizada.

Se a flexibilidade do retropé e a reconstituição do arco longitudinal não puderam ser demonstradas outras condições precisam ser consideradas, principalmente na vigência de dor.

O exame neurológico, a marcha, a postura, a coordenação, a força muscular e os reflexos poderão apontar ou descartar causas neurológicas ou miopáticas associadas a pés planos nas quais a posição do pé pode ser por fraqueza, como na neuropatia periférica e poliomielite, por fraqueza e encurtamento do tendão do calcâneo, como na distrofia de Erb-Duchenne, ou ainda nos casos de espasticidade com equino, como na paralisisa cerebral.

Fazem ainda diagnóstico diferencial as entidades puras,como o pé plano convexo ou talo-vertical, o pé plano peroneiro espástico ou por tarsiano, as doenças inflamatórias e os pés que tenham um navicular acessório.

2- Coalizão Tarsiana 

A coalizão tarsiana é uma conexão anormal entre dois ou mais ossos do tarso, e que pode produzir dor e diminuição da mobilidade do pé. As coalizões mais frequentes são talocalcaneana e calcâneo-navicular, embora todas as combinações sejam possíveis.

A entidade também é denominada pé plano peroneiro espástico, e sua incidência varia de 0,03 a 1%, dependendo do autor e da população estudada.

Apesar de a ponte estar presente ao nascimento, os sintomas aparecem mais tarde na vida, normalmente por volta dos 12 a 16 anos.

A dor é o principal sintoma e se localiza no seio do tarso, porém também pode ser embaixo do maléolo medial, no arco longitudinal, ou no dorso do pé. Essa dor é exacerbada com a atividade física.

Outra queixa é a retificação progressiva do arco longitudinal medial.

No exame físico, o achado de maior significância é a diminuição ou perda da mobilidade da articulação talocalcânea. A prova de variação dos calcanhares falha em demonstrar a inversão do retropé, indicando rigidez.

Atenção deve ser dispensada ao exame dos músculos fibulares, que se encontram hipertônicos e exibem tendões encurtados. Se isso não for evidente, a tentativa de mover a articulação talocalcânea, além de provocar desconforto elucidará o sinal clínico.

3- Pé talo-Vertical 

O tálus-vertical é uma condição que produz uma deformidade em mata-borrão do pé.

Ela pode se apresentar isoladamente, porém é mais comum estar associada a doenças neuromusculares, como a meningocele e artrogripose, e por essa razão todos os pacientes com pé talo-vertical devem ter sua coluna vertebral exaustivamente investigada para se descartar a presença de alguma alteração neurológica.

Sua causa exata é desconhecida, possivelmente esteja relacionada a desequilíbrio muscular, e má posição intra-uterina principalmente nos casos associados à artrogripose.

A aparência clássica é um pé em mata-borrão com uma convexidade plantar em que o ápice dessa convexidade está localizado na região da cabeça do tálus.

O calcâneo está em equino fixo e o tendão calcâneo está encurtado. Os tendões fibulares e o tibial anterior estão tensionados, e o pé evertido em posição em valgo e rotação lateral. Pode ocorrer discreta mobilidade, porém não se consegue corrigir o pé.

4- Navicular Acessório 

Ossos acessórios são comuns nos pés, e dentre eles o navicular acessório é o mais comum a apresentar sintomas. Existe uma prevalência na população em geral da ordem de 14 a 26%, dependendo da série publicada. 

Segundo SellaE.J.; The acessory navicular syncondrosis. Clin. Orthop.,v.209, p.280, 1986, são descritos três tipos:

· Tipo I: é um pequeno ossículo dentro da massa do tendão do tibial posterior.
· Tipo II: é um osso de aproximadamente de 8 a 12 mm unido ao navicular por uma sincondrose.
· Tipo III: é o navicular em formato cônico depois da fusão do acessório ao verdadeiro.

Embora o pé plano e o navicular acessório coexistam, segundo M.O. Tachdjian não existe relação de causa de aplainamento do arco longitudinal graças à presença do navicular acessório.

Existe controvérsia se a presença de um navicular acessório está diretamente relacionada à queixa de dor, já que um número grande de crianças se apresentam com naviculares acessórios que são descobertos no exame físico e não há queixa de dor.

O paciente sintomático apresenta-se com dor na região do navicular, queixa-se também de aumento de volume nessa região, assim como em alguns casos, ao exame, verifica-se hiperemia ou calosidade.

A dor aumenta com a atividade física, o uso de sapatos apertados, tendo alívio com o repouso e o andar descalço ou sapatos confortáveis.

Por vezes, pode-se apreciar mobilidade anormal entre o navicular e seu acessório, e ao se pedir ao paciente para realizar inversão resistida do pé, em alguns existe incremento da dor.



Fonte:- Schneider,I.; Pé Plano in Cohen,M.; Mattar Junior,R.; Garcia Filho, R.J.; - Tratado de Ortopedia – Comissão de Educação Continuada da SBOT, Editora Roca Ltda. - 2007

Veja também:
Pé plano na infância
Pé Plano Adquirido
Módulo 19 - Pés e Tornozelos do Livro Eletrônico Ilustrado de Semiologia Ortopédica