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domingo, 21 de maio de 2017

Schwannoma Gigante de Nervo Ulnar: relato de caso

Autores: André Sá Rodrigues *, Vitor Vidinha, Rui Pinto e Pedro Negrão


Os schwannomas são os tumores benignos mais comuns dos nervos periféricos nos membros superiores. Embora muitos sejam assintomáticos, podem produzir um efeito de massa e assim comprimir os tecidos moles adjacentes ou interferir na func¸ão articular. Os autores apresentam um relato de caso e uma revisão de um caso de schwannoma gigante no nervo cubital.

Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal



Introdução
Os tumores neurais primários da extremidade superior são raros e representam menos de 5% das neoplasias dos tecidos moles dessa extremidade.1–4 Entre os tumores de nervos periféricos, neurilemomas são os mais comuns5,6 e são popularmente conhecidos como schwannomas, uma vez que se originam na células de Schwann.7

São tumores não invasivos provenientes de bainhas nervosas periféricas e encapsulados por epineuro.6–8 Tendem a ocorrer em pacientes entre 30-60 anos, sem predisposição por etnia ou sexo.9,10 Como são tumores de crescimento lento que se apresentam como aumentos de volume indolores, podem levar anos sem o diagnóstico correto. O início dos sintomas é geralmente associado com a localização, e não com o tamanho do tumor, uma vez que os sintomas de compressão neural surgem com o crescimento da massa.11

Embora a literatura apresente relatos de schwannomas indolores, dor espontânea ou dor após esforço, parestesia e fraqueza motora são as principais queixas. O sinal de Tinel está geralmente presente ao redor da massa.8–10

A simples remoção do tumor após dissecção cuidadosa é geralmente suficiente, uma vez que as taxas de recorrência e de transformação maligna são baixas.1–4

No entanto, o diagnóstico e o posterior tratamento nem sempre são rápidos e precisos, o que pode levar a danos irreversíveis ao nervo afetado, com todas as consequências decorrentes.
O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico raro de schwannoma ulnar gigante do antebraço distal.

Métodos
Todos os procedimentos feitos em estudos que envolvem seres humanos foram aprovados pelo Comitê de Pesquisa e estão de acordo com a Declaração de Helsinkque de 1964 e as suas alterações subsequentes ou padrões éticos comparáveis. Os autores apresentam o caso de um homem destro de 50 anos, pedreiro, que se queixou de uma massa crescente com cinco anos de evolução do lado ulnar do antebraço distal (fig. 1). O paciente não apresentava histórico de trauma significativo e não tinha histórico médico relevante.

No exame físico, o paciente se queixou de dor e dormência no quarto e no quinto dedos, que aumentava durante a flexão do punho e dos dedos. Ele também se queixou de perda progressiva de força na mão esquerda. O nível de desconforto reduzia cada vez mais sua capacidade de fazer atividades cotidianas. O exame físico mostrou hipoestesia na região do nervo ulnar e sinal de Tinel positivo na massa ulnar. Apesar das queixas de fraqueza na mão, a força dos músculos intrínsecos da mão esquerda foi 5/5, sem evidência de perda de força ou amplitude de movimento.

O exame de ultrassom evidenciou um nódulo hipoecoico, que sugeriu a possibilidade de um tumor gigante na bainha nervosa e que media 57 mm × 27 mm × 36 mm (volume de 29,4 cc).

O exame de ressonância magnética (RM) mostrou a área do nervo ulnar com uma massa fusiforme que media 73 mm × 35 mm × 27 mm. A massa apresentou hiperintensidade de sinal em T2 com realce por contraste heterogêneo, destacaram-se o sinal de gordura dividida e o sinal de cordão. Limites bem definidos foram observados, sem evidência de invasão de estruturas adjacentes. Essas características eram compatíveis com a suspeita clínica de schwannoma e, portanto, a cirurgia foi proposta. Resultados

Com uso de torniquete estéril, dissecção assistida com ampliação por lupa foi usada na abordagem do tumor. Fez-se uma incisão longitudinal centrada na massa; o primeiro passo foi identificar o nervo proximal e distal ao tumor, o que reduziu lesões e neuropraxia por tração. Em seguida, a dissecção foi iniciada com a ajuda de microscópio cirúrgico (fig. 2). Uma incisão longitudinal foi criada entre o nervo e a bainha do tumor. Uma vez identificada a camada externa do tumor, estabeleceu-se um plano entre o nervo e a parede do tumor. Uma dissecção lenta, cautelosa e circunferencial foi feita para a remoção do tumor (fig. 3).

Quando o tumor foi removido, o nervo foi aferido para garantir a ausência de lesão, o torniquete liberado e hemostasia rigorosa concluída. Um dreno foi usado e a equipe optou pela imobilização do antebraço.

O exame macroscópico mostrou uma formação nodular com 35 g e 7,5 cm × 3,5 cm × 2,7 cm, cuja superfície externa erasuave e amarelada. O exame microscópico mostrou que o neoplasma era composto de células fusiformes com ligeira atipia, às vezes dispostas em feixes. Na periferia do tumor foram observados fragmentos de fibras de mielina. O tumor estava encapsulado e as margens da excisão estavam limpas. Observou-se necrose com índice mitótico muito baixo (< 1/110CGA). Estudo   imuno-histoquímico (I13/804) indicou




marcação difusa nas células descritas para vimentina e proteína S100. Todas essas descobertas indicavam um tumor benigno das bainhas dos nervos, muito provavelmente um schwannoma. O paciente permaneceu hospitalizado por dois dias após a cirurgia. O resultado da operação foi bom, sem registro de complicações. Além disso, o paciente não necessitou de fisioterapia. Seis meses após a cirurgia, o paciente estava muito satisfeito com os resultados, apresentava função motora e sensorial ulnar completa sem dor ou parestesias. A sensação subjetiva de fraqueza na mão também desapareceu.

Discussão
Apesar de raros, devem-se incluir tumores no diagnóstico diferencial de massas nos membros superiores. É importante lembrar que o schwannoma é o tumor mais comum nesses casos.

Embora a maioria desses tumores apresentem sinal de Tinel positivo, parestesias e mobilidade transversal, a identificação clínica é de certa forma subjetiva e, por essa razão, são frequentemente diagnosticados erroneamente devido a semelhanças com outros tumores de tecidos moles, como lipoma, fibroma, gânglio ou xantoma.9,12 Os neurofibromas, em particular, não podem ser distinguidos dos schwannomas, apesar de suas diferenças. Neurofibromas solitários crescem intraneuralmente e infiltram-se nos nervos; nesses casos, provavelmente será necessário ressecar total ou parcialmente os nervos e produzir déficit neurológico.11

É importante ter o diagnóstico preciso da massa, uma vez que este determina não apenas o procedimento cirúrgico a ser executado, mas também as informações e expectativas que podem ser passadas ao paciente.

Assim, o uso de ultrassom ou ressonância magnética pode ajudar a diferenciar algumas patologias. No entanto, nem a ressonância magnética nem a ultrassonografia são 100% precisas para diferenciar neurofibromas e schwannomas.13

Este relato apresentou o caso de um schwannoma ulnar no punho, o que é bastante raro. Foi feita uma incisão na cápsula e a massa foi removida intracapsularmente, como em outras séries.10,14

Conforme descrito em artigos anteriores, os autores entendem que o risco de dano neural é menor com a enucleac¸ão intracapsular.11 Neste caso, não se observou evidência de qualquer envolvimento fascículos nervosos com o tumor, o que é ainda mais raro. De acordo com a literatura, os resultados apresentados foram excelentes, confirmados pelo acompanhamento pós- -operatório com melhoria completa dos sintomas.

Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

1. Holdsworth BJ. Nerve tumours in the upper limb. A clinical review. J Hand Surg Br. 1985;10(2):236–8. 2. Phalen GS. Neurilemmomas of the forearm and hand. Clin Orthop Relat Res. 1976;114:219–22. 3. Strickland JW, Steichen JB. Nerve tumors of the hand and forearm. J Hand Surg Am. 1977;2(4):285–91. 4. Whitaker WG, Droulias C. Benign encapsulated neurilemoma: a report of 76 cases. Am Surg. 1976;42(9):675–8. 5. Forthman CL, Blazar PE. Nerve tumors of the hand and upper extremity. Hand Clin. 2004;20(3):233–42. 6. Das Gupta TK, Brasfield RD, Strong EW, Hajdu SI. Benign solitary Schwannomas (neurilemomas). Cancer. 1969;24(2):355–66. 7. Tang CY, Fung B, Fok M, Zhu J. Schwannoma in the upper limbs. Biomed Res Int. 2013;2013:167–96. 8. White NB. Neurilemomas of the extremities. J Bone Joint Surg Am. 1967;49(8):1605–10. 9. Kang HJ, Shin SJ, Kang ES. Schwannomas of the upper extremity. J Hand Surg Br. 2000;25(6):604–7. 10. Artico M, Cervoni L, Wierzbicki V, D’Andrea V, Nucci F. Benign neural sheath tumours of major nerves: characteristics in 119 surgical cases. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(12):1108–16. 11. Ozdemir O, Ozsoy MH, Kurt C, Coskunol E, Calli I. Schwannomas of the hand and wrist: long-term results and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(3):267–72. 12. Kececi Y, Gurler T, Gundogan H, Bilkay U, Cagdas A. Benign giant schwannoma located in the upper arm. Ann Plast Surg. 1997;39(1):100–2. 13. Tanabe K, Tada K, Ninomiya H. Multiple schwannomas in the radial nerve. J Hand Surg Br. 1997;22(5):664–6. 14. Tang JB, Ishii S, Usui M, Naito T. Multifocal neurilemomas in different nerves of the same upper extremity. J Hand Surg Am. 1990;15(5):788–92.


 Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia

quinta-feira, 18 de maio de 2017

Técnica permite que pessoas com paralisia severa se comuniquem


Um grupo de cientistas do Centro Wyss para Bio e Neuroengenharia, na Suiça, desenvolveu um método que pode revolucionar a vida de pessoas com síndrome do encarceramento (locked-in syndrome, ou LIS em inglês) - condição neurológica caracterizada pela paralisia completa do corpo, embora o processamento cognitivo e emocional mantenha-se preservado. Trata-se de uma interface cérebro-computador que mensura as oscilações nas ondas elétricas e no fluxo sangüíneo do cérebro para decodificar o pensamento.
O experimento derrubou teorias anteriores que afirmam que as pessoas com LIS são incapazes de comunicação. Utilizando o novo método, quatro pacientes portadores da doença conseguiram responder a perguntas pessoais com respostas conhecidas e perguntas abertas que exigiam "sim" ou "não". Três dos pacientes completaram mais de 46 sessões aplicadas durante várias semanas e o quarto paciente completou 20 sessões. As respostas transmitidas através do sistema foram corretas em 70% dos ensaios. Além disso, entre os quatro participantes do estudo, três relataram ser felizes apesar de sua condição debilitante.
A técnica é até agora a única abordagem bem sucedida em restaurar a comunicação de portadores desta condição. Anteriormente, interfaces cérebro-computador falharam em fornecer um meio de comunicação para pacientes com LIS, no entanto, a nova técnica baseada na medição das respostas cerebrais superou essa barreira. O resultado positivo do ensaio pode ser o primeiro passo para a abolição do bloqueio de comunicação para indivíduos com a consciência preservada. A tecnologia utilizada no estudo, segundo os cientistas, também pode ter aplicações para tratar e monitorar pessoas com uma ampla gama de transtornos neurológicos.
Fonte: Wyss Center

domingo, 14 de maio de 2017

Avaliação da Amplitude do Movimento Articular

Arco de Movimento da Coluna Cervical

















Avaliação da Força Muscular



Referências:
1)- Elsevier. Seidel et al: Mosby’s Physical Examination Handbook 6 ed.;

2)- E-book Ilustrado de Semiologia Ortopédica – Módulo 7 – Exame Físico Ortopédico

sexta-feira, 5 de maio de 2017

Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da capsulite adesiva do ombro


Autores: Alberto Naoki Miyazaki, Pedro Doneux Santos, Luciana Andrade Silva *, Guilherme do Val Sella, Leonardo Carrenho e Sergio Luiz Checchia

Objetivo: Trabalho experimental para avaliar o desempenho biológico de arcabouc¸os de hidrogel poli (L-co-D, L ácido lático)-co-trimetileno carbonato/poli (álcool vinílico) (PLDLA- -co-TMC/PVA) como implante no preenchimento, e não no reparo, de defeito osteocondral em coelhos Nova Zelândia e verificar a influência do material na protec¸ão tecidual in vivo. Métodos: Foram usados 12 coelhos divididos em grupos de nove e 16 semanas. Em cada animal foi criado um defeito osteocondral em ambos os côndilos femorais mediais, em um foi implantado um arcabouc¸o de hidrogel (grupo pino) e no outro foi mantido o defeito (grupo controle). Após o sacrifício dos animais, foi feita análise histológica do material. Resultados: Os côndilos do grupo pino não evidenciaram reac¸ão inflamatória e estavam rodeados por cápsula fibrosa. Já no grupo controle, uma maior proliferac¸ão óssea foi observada nas áreas do defeito, porém com cartilagem articular desorganizada, fibrose evidente, atrofia com exposic¸ão óssea e proliferac¸ão de membrana sinovial. Conclusão: Os pinos de hidrogel são promissores na func¸ão de preenchimento de defeitos osteocondrais, não ocasionam, de modo geral, reac¸ão inflamatória e não são eficazes no reparo de defeitos osteocondrais.

Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
  
Introdução

O termo capsulite adesiva foi descrito pela primeira vez por Neviaser em 1945, como uma afecção inflamatória da cápsula articular do ombro que cursa com contratura dessa e resulta em rigidez e dor.1

O tratamento da doença tem como objetivo o controle da dor e a recuperação do arco de movimento. Inicialmente é conservador, principalmente na fase aguda,2,3 conta com várias possibilidades terapêuticas, como fisioterapia, uso de corticosteroides e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (Aines) e bloqueio do nervo supraescapular.4–7 Chechia et al.7 e Robinson et al.,5 em artigos de revisão, demonstram bons resultados quando trataram os pacientes com fisioterapia associados a anti-inflamatórios (hormonais e não hormonais) e bloqueios seriados do nervo supraescapular.

O tratamento invasivo está indicado em caso de falha do tratamento conservador feito por um período mínimo de seis meses; mas esse tempo pode variar de seis semanas a 12 meses, de acordo com a literatura estudada.8–13 Os procedimentos descritos como invasivos são a distensão hidráulica da cápsula (a literatura diverge sobre sua efetividade, devido às altas taxas de recorrência), a manipulação articular sob anestesia e a liberação capsular, que pode ser feita por via aberta ou artroscópica.4–6,14 A manipulação sob anestesia, que foi amplamente usada, hoje cai em desuso devido às suas complicações: fraturas, lesão do lábio glenoidal, neuropraxias, ruptura do manguito rotador, persistência da dor.14–17 Uma das primeiras descrições da técnica cirúrgica de liberação do ombro por via aberta foi de Ozaki et al.18 que preconizaram a ressecção do ligamento coracoumeral e a abertura do intervalo rotador. A literatura mostra que a cirurgia aberta tem bons resultados, mas agrega uma morbidade maior em relação à técnica artroscópica: há dificuldade de liberação da cápsula posterior, o sangramento intraoperató- rio é maior, assim como o quadro de dor pós-operatória, o que prolonga o período de internação hospitalar, além da necessidade de restrição de movimentos até a cicatrização do tendão subescapular.4,5,8,14,19

Trabalhos recentes mostram excelentes resultados, tanto em relação ao alívio da dor quanto ao ganho de arco de movimento com a liberação artroscópica na capsulite adesiva. Atualmente é considerado um método reprodutí- vel, que possibilita um melhor acesso a toda a cápsula articular do ombro, com baixos índices de complicações, uma vez que a liberação é feita gradualmente sob visão direta, por meio de um método minimamente invasivo, o que, é lógico, requer um treinamento adequado.8–11,19–21 Na literatura, são citadas como complicações desse procedimento os riscos de lesão iatrogênica do nervo axilar,22 lesão condral pela inserção articular dos instrumentos em um articulação com espaço reduzido9 e condró- lise devido a lesão térmica pelo uso de radiofrequência intrarticular.23

O objetivo do estudo é avaliar os resultados das liberações artroscópicas feitas no nosso serviço em pacientes com capsulite adesiva refratária ao tratamento conservador. Casuística e métodos Foram analisados retrospectivamente 56 ombros de 52 pacientes, submetidos à liberação artroscópica devido a capsulite adesiva do ombro, refratários ao tratamento conservador. As cirurgias foram feitas entre fevereiro de 1996 e maio de 2012 pelo Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão Fernandinho Simonsen.

Foram incluídos pacientes com capsulite adesiva do ombro, refratários ao tratamento conservador, com seguimento pós- -operatório mínimo de um ano, sem outras alterações que justificassem a perda de arco de movimento (osteoartrose, consolidação viciosa, necrose, entre outras). Os dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes podem ser encontrados na tabela 1.

Os pacientes foram submetidos a tratamento conservador num período médio de 8,9 meses (2 a 24). A maioria deles (66%) foi tratada com bloqueio seriado do nervo supraescapular associado a fisioterapia, com uma média de bloqueios de 12,2.2–23 A cirurgia foi indicada quando houve falta de resposta ao tratamento conservador, isto é, houve melhoria do quadro de dor, mas o paciente permanecia com limitação da mobilidade articular, o que dificulta as suas atividades do dia a dia ou mesmo laborais. Também foi indicada quando o paciente não conseguia comparecer ao consultório com a regularidade necessária para a feitura dos bloqueios, isto é, a cada 15 dias até que houvesse a melhoria completa do quadro, o que ocorre num período médio de sete meses.7

O seguimento pós-operatório médio foi de 65 meses (12 a 168) e a idade desses pacientes variou de 29 a 73 anos (média de 51,2); 38 pacientes eram do sexo feminino (73%) e 14 do masculino (27%). Em 28 (54%) pacientes o membro dominante foi submetido a liberação artroscópica e em quatro pacientes (três do sexo feminino e um do masculino) o acometimento foi bilateral e ambos os ombros foram submetidos a esse procedimento (8%).

Com relação à etiologia, 23 ombros foram classificados, segundo Zuckerman e Rokito,24 como capsulite primária (41%) e 33 como secundária (59%), 20 de origem sistêmica. Desses, 15 pacientes eram diabéticos (29% do total), 12 tinham causas intrínsecas (92,3%) e um tinha causa extrínseca (3,7%).

Os pacientes foram submetidos a vários procedimentos feitos por via artroscópica, que variaram segundo a necessidade e o aprimoramento da técnica cirúrgica, conforme observado na tabela 2. Com o paciente posicionado em decúbito lateral, cumprimos as seguintes etapas: pelo portal anterior fizemos o desbridamento articular, a abertura do intervalo rotador, a liberação do ligamento coracoumeral e a capsulotomia anterior. Em seguida trocamos de portal. Pelo posterior fizemos as capsulotomias posterior e inferior e finalmente, de volta ao portal anterior, a capsulotomia anteroinferior, com auxílio de pinça cirúrgica tipo basket para evitar lesão do nervo axilar. No fim desses procedimentos conseguimos uma liberação circunferencial da cápsula articular. Avaliamos clinicamente a rotação lateral e se julgarmos que o ganho não foi suficiente, fizemos a tenotomia parcial do subescapular (fig. 1).

Desde o primeiro dia de pós-operatório o paciente é submetido a um trabalho de fisioterapia intensiva com analgesia potente. Usamos em 33 ombros (59%) cateter interescalênico para a infusão anestésica (bupovacaína). Na alta ele é retirado e o paciente encaminhado para sessões ambulatoriais de fisioterapia e orientações para exercícios de alongamento capsular domiciliar. Nossos pacientes ficaram internados em média quatro dias. Nas primeiras semanas, orientamos o paciente a fazer quatro a cinco sessões de fisioterapia por semana e conforme a evolução modificamos o agendamento. Na média os pacientes fizeram 53,4 sessões (12 a 139).

Na avaliação dos nossos resultados usamos o método de análise funcional do ombro da University of California at Los Angeles (UCLA)25 e a amplitude de movimento do ombro é aferida segundo os critérios da American Academy of Orthopaedic Surgeons.26

Na análise estatística foram usados os programas: SPSS (Statiscal Package for Social Sciences) versão 17, Minitab 16 e Excel Office 2010 e foram aplicados os seguintes testes: Anova, t de Student pareado, de igualdade de duas proporções, correlação de Pearson. Para a obtenção dos resultado, consideramos o intervalo de 95% como estatisticamente significante (p < 0,05). Este trabalho foi aprovado pela comissão de ética do hospital sob o número CAAE: 14412713.2.0000.5479.

Resultados



Os pacientes obtiveram uma melhoria do arco de movimento. O movimento pré-operatória na média era de 96? de elevação, 16? de rotação lateral e L5 de rotação medial e após a liberação artroscópica as médias passaram para 141? de elevação, 57? de rotação lateral e T9 de rotação medial (p < 0,001).

Quando comparamos os resultados do pós-operatório com o membro contralateral dos pacientes, excluídos os pacientes que foram submetidos a liberação artroscópica bilateral, os pacientes apresentaram um déficit médio de 3? de elevação (p = 0,03).

Em relação aos procedimentos, os pacientes submetidos a capsulotomia inferior tiveram na média 8? de elevação (p = 0,057, próximo da margem de significância), 13? de rotação lateral (p = 0,003), quatro níveis vertebrais (p = 0,002) e 3,2 pontos na escala de UCLA (p = 0,021) a mais do que os paciente em que não a fizemos.

Os pacientes submetidos à tenotomia parcial do subescapular (25%) tinham na média uma rotação lateral (p = 0,010) e uma elevação (p = 0,062) pré-operatórias inferiores. A elevação média desse grupo era de 86? e a rotação lateral de 5?, inferior aos 99? e 20? de elevação e rotação lateral médias dos pacientes em que não fizemos esse procedimento.

Sobre a analgesia pós-operatória, apenas 8,8% dos pacientes em que usamos cateter de infusão anestésico foram submetidos a manipulação durante o seguimento pós- -operatório em comparação com os 31,8% dos outros pacientes, o que comprova a sua efetividade na prevenção de um novo procedimento (p = 0,028).

Não houve significância estatística em relação aos resultados e as variáveis idade, sexo e comorbidades entre a




população diabética e não diabética e entre capsulites primárias e secundárias.

Com base nos resultados do critério de avaliação da UCLA25 obtivemos 25 ombros classificados como excelentes (45%), 25 como bons (45%), dois como razoáveis (3%) e quatro como ruins (7%). Sete pacientes apresentaram complicações (12,5%), entre elas duas neuropraxias do radial, uma neuropraxia do axilar, duas reoperações, duas distrofias simpático reflexas, uma lesão do manguito rotador e uma dor acromioclavicular.

Discussão

O objetivo primordial do tratamento da capsulite adesiva do ombro é alívio da dor e restauração da amplitude de movimento no menor tempo possível.

O tratamento inicial deve ser feito de forma conservadora, pois a literatura mostra que a fisioterapia associada a métodos adjuvantes leva a bons resultados. Ele é preconizado, pela maioria dos autores, por um período mínimo de seis meses, mas pode variar de seis semanas a 12 meses.5,8,9,12,13,27 No nosso estudo o tempo médio de evolução até a indicação cirúrgica foi de 8,9 (2 a 24) meses. Tratamos os quadros de capsulite adesiva com fisioterapia associada ao bloqueio seriado do nervo supraescapular, com isso alcançamos 84% de bons resultados em nossa série publicada em 2006;7 37 (66%), do atual estudo, foram submetidos a esse tratamento com média de 12 (2 a 23) bloqueios do nervo até a indicação da cirurgia. É importante


lembrar que o bloqueio do nervo é feito ambulatorialmente, de forma pouco invasiva, mas deve ser feito regularmente a cada 15 dias e tem seu efeito analgésico inicial, em média, a partir do quarto bloqueio.7 Por esses motivos, muitos pacientes recusaram-se a seguir o tratamento e preferiram a cirurgia, apesar da orientação inicial para o tratamento conservador.

Quanto aos procedimentos invasivos, nossa preferência é pela liberação artroscópica, em detrimento de outras técnicas, por ter menores índices de complicações e levar a excelentes resultados.

Gerber et al.19 relatam um ganho de 38? de elevação e 18? de rotação lateral; Warner et al.9 um aumento de 49? de flexão e 42? de rotação lateral e de oito níveis de processos espinhais na rotação medial; Cohen et al.21 um aumento de 64? de flexão anterior, 43,5? de rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial; outros autores também relatam bons resultados.8,12,13,20 Os nossos resultados mostraram uma melhoria na elevação de 45?, de 38? na rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial, com uma amplitude final de movimento médio de 141? de elevação, 57? de rotação lateral e T9 de rotação medial, resultados que vão de encontro aos da literatura.

espinhais na rotação medial; Cohen et al.21 um aumento de 64? de flexão anterior, 43,5? de rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial; outros autores também relatam bons resultados.8,12,13,20 Os nossos resultados mostraram uma melhoria na elevação de 45?, de 38? na rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial, com uma amplitude final de movimento médio de 141? de elevação, 57? de rotação lateral e T9 de rotação medial, resultados que vão de encontro aos da literatura.

Com relação aos procedimentos feitos durante a liberação artroscópica, os casos iniciais se limitaram a abertura do intervalo rotador, ressecção do ligamento coracoumeral, liberações capsulares anteriores e posteriores, com manipulação articular final para rotura da cápsula inferior. Pollock et al.,20 no seu estudo, fizeram artroscopia logo após a manipulação articular do ombro e constataram uma falha de 30% de ruptura da cápsula inferior com esse procedimento. A partir dos estudos da anatomia artroscópica do nervo axilar,10,28,29 houve um melhor conhecimento e desenvolvimento de técnicas seguras de liberação capsular inferior e dessa forma as liberações circunferências passaram a ser padrão no nosso serviço. Nossos 20 (36%) pacientes submetidos à capsulotomia inferior tiveram melhores resultados em comparação com o restante dos pacientes, tanto na média final de elevação (146? x 138?, p = 0,057), rotação lateral (65? x 52?, p = 0,003) e medial (T7xT11, p = 0,002) como do UCLA25 médio pós-operatório (33,4 × 30,2, p = 0,021). Acreditamos que com a capsulotomia circunferencial diminuímos os riscos das complicações de manipulação articular e recidiva e restauramos um arco de movimento mais funcional em um menor tempo. Quanto à tenotomia do subescapular, fizemos o procedimento na porção intra-articular do tendão que é visualizada durante a artroscopia e ela foi indicada durante o procedimento cirúrgico, após a liberação capsular completa, quando não conseguíamos alcançar o mesmo valor em graus da rotação lateral do lado contralateral.

Pollock et al.20 e Cinar et al.30 demonstraram em seus trabalhos resultados piores em pacientes diabéticos com relação aos não diabéticos após a liberação artroscópica. No nosso estudo, os resultados do tratamento artroscópico foram semelhantes nessas duas populações, sem significância estatística, tanto em relação ao arco de movimento quanto ao UCLA2 final, o que acompanhou os resultados encontrados com o tratamento conservador.7 Sobre o arco de movimento final médio, os diabéticos apresentaram uma discreta limitação em relação aos pacientes não diabéticos com elevação (p = 0,551), rotação lateral (p = 0,357) e medial (p = 0,154) pós-operatória de 140?, 54? e T11. Já os não diabéticos, 142?, 58? e T9. Em relação ao UCLA25 médio foi de 31,4 para ambos (p = 0,995), embora nenhum desses dados seja significante estatisticamente.

Um outro ponto muito importante no tratamento cirúrgico da capsulite adesiva é a reabilitação pós-operatória. O protocolo de fisioterapia deve ser iniciada no primeiro dia de pós-operatório em regime intensivo, associado a uma potente analgesia, para manter o ganho de movimento conseguido no intraoperatório. O uso de cateter interescalênico de infusão anestésica nos primeiros dias de pós-operatório é preconizado por alguns trabalhos.2,9,13 Edward et al.31 concluíram que o bloqueio interescalênico continuo é superior ao bloqueio de aplicação única, o que proporciona maior alívio da dor, minimiza o uso de opioides suplementares, melhora a qualidade do sono e aumenta a satisfação do paciente após cirurgia do ombro. Essa analgesia facilita o trabalho de reabilitação fisioterápica, o que gera um resultado melhor. No estudo, dos 33 ombros (59%) que usaram esse cateter, apenas 8,8% pacientes necessitaram de manipulação articular durante o seguimento pós-operatório, em um deles o cateter saiu do espaço interescalênico e perdeu seu efeito de analgesia no segundo dia do pós-operatório.

Em contrapartida 31,8% dos que não usaram o cateter necessitaram de manipulação articular devido a perda de movimento no seguimento pós- -operatório, o que comprova a efetividade dessa analgesia na prevenção da recidiva (p = 0,028). Essa manipulação é feita com no máximo 30 dias de pós- operatório. Sobre as complicações, sete pacientes apresentaram complicações: dois pacientes desenvolveram neuropraxia do radial, com reversão do quadro após dois e três meses. Essa complicação, provavelmente, foi ocasionada durante o bloqueio anestésico interescalênico. Esse paciente não fez uso de cateter interescalênico de infusão anestésica. Um paciente evoluiu no pós-operatório com quadro de neuropraxia do axilar. Houve recuperação completa de sua função em quatro meses. Esse paciente não foi submetido à capsulotomia inferior, e sim à manipulação para ruptura da cápsula inferior. Julgamos que provavelmente durante a manipulação houve uma tração do nervo axilar, que provocou os sintomas. Embora citada como uma possível complicação da capsulotomia inferior,1 não tivemos caso de lesão ou neuropraxia desse nervo nos pacientes submetidos a esse procedimento. Portanto, concluímos que a capsulotomia inferior, desde que feita com a técnica correta, é segura.

Com relação ao restante das complicações, tivemos um paciente com dor residual na articulação acromioclavicular (caso 9), dois (casos 8 e 10) evoluíram com distrofia simpático- -reflexa no membro superior operado e um apresentou uma lesão do manguito rotador. Esse paciente (caso 7) foi submetido a duas artroscopias para tratamento da capsulite adesiva com liberação articular e durante seu seguimento (após a segunda cirurgia), como mantinha um quadro de limitação de movimento e dor, foi solicitado um exame de ressonância nuclear magnética e foi constatada lesão do manguito rotador. Nos dois procedimentos cirúrgicos prévios o paciente foi submetido a manipulação articular para complementar a liberação capsular, o que pode ter contribuído para ocasionar a lesão.

Outro paciente (caso 10) necessitou ser reoperado, foi feita uma liberação capsular mais ampla, mesmo assim manteve limitação do movimento e dor. Na cirurgia inicial desse paciente houve dificuldade para o acesso articular devido ao espaço extremamente reduzido, o que acabou por comprometer o procedimento: a liberação da cápsula articular, que foi incompleta. Uma outra paciente (caso 16) que teve resultado ruim segundo o UCLA25 tinha uma lesão osteocondral da cabeça umeral, observada durante a inspeção artroscópica, o que pode ter influenciado negativamente na sua reabilitação. Uma paciente (caso 17), apesar de o arco de movimento ter sido satisfatoriamente restaurado, persiste com dor e encontrava- -se insatisfeita com os resultados. Os dois pacientes (casos 2 e 8) com resultados regulares obtiveram melhoria do arco de movimento, contudo mantiveram restrição e dor às atividades diárias, e um deles apresentou quadro de distrofia simpático-reflexa (caso 8).

Conclusão

A liberação artroscópica dos pacientes com capsulite adesiva do ombro refratários ao tratamento conservador é eficiente para melhoria da dor e do arco de movimento. Os pacientes submetidos a capsulotomia inferior obtiveram os melhores resultados. Tivemos menores taxas de reabordagem nos pacientes que fizeram uso do cateter interescalênico de infusão anestésica, o que demonstra a sua importância na reabilitação pós-operatória.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia

















terça-feira, 2 de maio de 2017

Fraturas e Luxações da Coluna Cervical

Fratura Cervical em explosão no adulto






Fraturas em Flexão
Fratura Atlantoaxial, Fratura em cunha anterior, Fratura explosão do corpo vertebral




Luxação Facetária, Fratura do Processo Espinhoso, Fratura do Processo Odontóide, Fratura da borda do corpo vertebral




Subluxação dos corpos vertebrais cervicais




FRATURAS E LUXAÇÕES DA COLUNA TORÁCICA


Fratura do Pedículo


Fratura Explosão do corpo vertebral torácico




Fratura-luxação da coluna torácica




FRATURAS E LUXAÇÕES DA COLUNA LOMBAR


Fratura  Explosão do Corpo Vertebral Lombar




Fratura-luxação da coluna lombar




Fratura do Pedículo Lombar



Fratura Chance










Projeto Diretrizes: Presidente da Comissão Convoca Membros pela Valorização dos Honorários Cirúrgicos




Nas recentes reuniões da CDP, avançamos na construção de formas de embate que teremos que realizar com os planos de saúde, a fim de dar um basta na exploração do nosso trabalho. A remuneração não reajusta na devida proporção que o nosso trabalho merece e outras formas de exploração estão surgindo para achatar nossos honorários e aumentar nosso trabalho e responsabilidade.
Estamos elaborando propostas a serem aprovadas pelos senhores, membros da SBOT-RJ para que, respaldados por nossa união, possam ser colocadas na mesa em futuras negociações com os planos de saúde. A tabela 2016 não é cumprida, os reajustes são sempre aquém do necessário e a relação de trabalho com as operadoras está cada vez mais transferindo responsabilidade para os prestadores, sem contudo nos dar liberdade de escolhas nas condutas e na escolha do que usar para tratar, com dignidade profissional e total segurança ao nosso paciente.
No dia 13 de Maio estaremos apresentando as propostas, para escolha dos senhores, na forma em que estabeleceremos nosso embate com as operadoras.
Gostaria de lembra-los, com todo o respeito que os senhores merecem, que a presença de todos será importantíssima, pois nos dá força e respaldo para sermos assertivos, persistentes e produtivos na defesa profissional.

Alberto Daflon
Presidente da Comissão de Defesa Profissional da SBOT-RJ
Gestão 2017

Fonte: SBOT-RJ